Vårdkedjor, psykiatrireformen och ekonomi fallet Södertälje
slutrapport - utgåva 1.1
Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog/SEE
1998-06-15
Snabbreferenser
|
Johan |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Arbetsmarknadsverket |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Försäkringskassan |
109380 |
104666 |
116643 |
84870 |
76182 |
Kommunen |
60350 |
71616 |
71289 |
133979 |
121429 |
Landstinget |
579820 |
518300 |
561175 |
211812 |
201724 |
Övrigt |
4600 |
8761 |
10884 |
19694 |
0 |
Totalt |
754150 |
703343 |
759991 |
450355 |
399335 |
Socialtjänsten
I nedanstående diagram ser vi hur kostnaderna i detta fall domineras av familjehemskostnaderna under slutet av femårsperioden. Dessa uppgår till nästan två tredjedelar (58%) av de totala kostnaderna för Johan. Man kan också med detta som grund förstå det motstånd som funnits i kommunen mot att fatta beslut om en sådan åtgärd. Ur kommunens perspektiv fanns alla skäl i världen att hålla Johan kvar inom psykiatrins slutenvård
Psykiatrin
Psykiatrins kostnader domineras naturligtvis av slutenvårdskostnaderna som omfattar tre fjärdedelar av de totala kostnaderna (75%) och vi kan se hur praktiskt taget alla andra kostnader blir försumbara i förhållande till denna kostnad. Vi ser också vilken blygsam andel psykiatrins övriga kostnader är i förhållande till slutenvårdskostnaderna och kan ana vilken dragkamp skillnaden mellan psykiatrins och kommunens kostnadsbilder kan ha lett till.
Bakom denna kostnadsbild ligger naturligtvis, om vi vänder på steken, ett stort antal arbetstillfällen. Det är en rimlig hypotes att tro att cirka 70% eller där omkring av kostnaderna för slutenvården utgörs av personalkostnaden. Sålunda skulle man, mellan tummen och pekfingret, kunda hävda att Johan är indirekt arbetsgivare till mellan 2 och 3 personer inom slutenvården. Mot bakgrund av detta är det inte särskilt svårt att förstå olika personalgruppers protester mot strukturförändringar inom slutenvården. Det handlar ju om jobben.
Försäkringskassa
Naturligtvis domineras försäkringskassans kostnader för den här typen av klienter till de rena försörjningskostnaderna såsom de ryms inom ramen för olika delar av vårt pensionssystem. Men bilden ger också utrymme för en annan reflektion, nämligen försäkringskassevärldens styrsystem. Under flera år har man inom denna värld ålagt försäkringskassorna sparbeting i handläggningskostnader för olika åtgärder utan att ställa detta i relation till om detta leder till att kvalitén på ärendehandläggningen sjunker mer än vad man sparar på handläggningskostnader. Tittar vi på kalkylen för Johan ser vi proportionerna mellan handläggningkostnaderna (5%) och pensionskostnaderna (95%). Ett klassiskt fall av att sila myggor och svälja kameler.
Best case
Totalt
Kostnaderna i best-case fördelas på ett helt annorlunda vis än i worst case. Nu svarar kommunen för drygt 50% av alla kostnader medan landstingets andel dramatiskt har reducerats. Försäkringskassans andel är på det hela taget oförändrad. Detta är ju den statistiska reflexen av psykiatrireformens skatteväxlingseffekter. Intressant vore att jämföra dessa förändringar med skatteväxlingens kalkylmodeller.
Men då vi studerar kostnaderna i absoluta tal är det mest slående hur dramatiskt de sjunker i detta alternativ. Kostnadsminskningen är mer än 1 Mkr.
Johan |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Arbetsmarknadsverket |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Försäkringskassan |
109640 |
104189 |
118311 |
94891 |
90373 |
Kommunen |
183850 |
187092 |
229474 |
212759 |
159231 |
Landstinget |
225400 |
108664 |
54147 |
15548 |
14642 |
Övrigt |
4600 |
1333 |
0 |
0 |
0 |
Totalt |
523490 |
401278 |
401932 |
323198 |
264246 |
Det kanske mest dramatiska i tabellen är landstingets kostnadsbesparing i slutet av perioden vilket beror på den minskade slutenvårdskostnaden.
Socialtjänsten
Kommunens kostnader i best case domineras av kostnader för olika former av boende med olika grad av omvårdnad. De uppgår till fyra femtedelar (82%) av de totala kommunala kostnaderna för psykiatrireformen. Vid sidan av detta blir kostnaderna för baslokalen också en tydlig kostnadspost (7% av totalkostnaderna för Johan). Vi kan redan här ana att omhändertagandenivån och därmed indirekt kostnadsnivån för det särskilda boendet kommer att vara helt avgörande för psykiatrireformens ekonomiska utfall, sett ur kommunens perspektiv.
Psykiatrin
För psykiatrins del domineras även i detta fall av kostnaderna för slutenvården men i detta fall på en helt annan kostnadsnivå
Differensen mellan worst och best case
Totalkostnader
Det verkligt intressanta är nu att studera skillnaderna mellan de två alternativen, eller annorlunda uttryckt vilka ekonomiska effekter för denna typ av klienter innebär psykiatrireformen under en femårsperiod.
Till att börja med kan vi, föga förvånande konstatera att landstinget till följd av psykiatrireformen gör en betydande vinst - mer än 1,6 Mkr. - medan kommunen får en merkostnad (förlust) på cirka 0,5 Mkr. De övriga aktörerna är strängt taget opåverkade av reformen vad avser denna grupp av klienter
Johan |
Totalt |
Arbetsmarknadsverket |
0 |
Försäkringskassan |
-25663 |
Kommunen |
-513743 |
Landstinget |
1654430 |
Övrigt |
38006 |
Totalt |
1153030 |
Om vi antar att dessa siffror är korrekta och vi dessutom grovt kan skatta att det finns cirka 100 Johan i Södertälje och att den kommunala merkostnaden för Johan är cirka 500.000 kronor under femårsperioden, dvs cirka 100.000 kronor per år, blir den totala årliga omfördelningen i form av en kommunal kostnadsökning på gruppen "Johan" 100*100.000 kronor, dvs 10 Mkr. Landstingets vinst för samma grupp utgörs av cirka 320.000 kronor/år/Johan dvs cirka 32 Mkr. Den totala samhällsekonomiska vinsten utgörs av cirka 100*220.000 dvs 22 Mkr.
Allt detta beräknat på gruppen "Johan"
Psykiatrin
Praktiskt taget all vinst inom psykiatrin uppstår som en följd av minskad slutenvårdskostnader och till en viss del som minskade familjehemskostnader. Minskningen är ju som framgår dramatisk, cirka 1.2 Mkr. under femårsperioden eller cirka 240.000 kronor per år. Uttrycker man det på ett annat vis innebär det att för varje Johan minskar årskostnaderna ungefär med kostnaderna för en vårdartjänst på 80% nivån. Betraktar vi hela Södertälje med dess 100 "Johan" handlar det om 80 tjänster på helårsbasis.
Socialtjänsten
Socialtjänstens kostnadsökning beror i första hand på kostnader för särskilt boende och träfflokalskostnader
Differensen över en femårsperiod
Nedan får vi en annan intressant bild effekterna av psykiatrireformen fördelade på de fem åren. Vad vi kan se är en vinst de tre första åren, men en förlust de sista två som beror på vårt antagande att i worst case kommer kvaliteten i vårdinsatser för Johans del att sjunka varför ett stödboende i jämförelse med detta kan komma att verka dyrt.
Totalt
Det första vi ser är att de stora vinsterna i denna modell faller ut under år 2 och 3
Socialtjänsten
Ett annat intressant förhållande är att ur kommunens räkning kan man ana en kostnadspuckel under 1998 för att därefter se ett mönster av avtrappande kostnader. Detta följer av antagandet om den gradvisa avtrappningen av boendestödet för Johans del
Några uppenbara skillnader mellan best och worst case
Om man i punktform ska summera de två fallen och skillnaderna mellan dem kan man säga följande
de är båda förknippade med betydande kostnader
det finns ett mönster av vinnare (landsting) och förlorare (kommun) med potential för (risk för) Svarte Petter spel
det uppstår en puckeleffekt i kostnader under reformens andra och tredje år
helt avgörande för om psykiatrireformen finansiellt kommer att kunna "ros iland" ur ett kommunalt perspektiv blir förmågan att sänka omvårdnadsnivåerna i det särskilda boendet och öka förmågan hos den enskilde till ett självständigt liv
* om man inte lyckas plocka hem de vinster vi påvisar som möjliga i vår kalkyl finns det en stor risk att Svarte Petter spelet utlöses mellan parterna
Den stora skillnaden
Låt oss nu vända blicken mot Kurt, en helt annan person med ett helt annat liv. Vi studerar även Kurts liv under fem år. Dels som om psykiatrireformen inte skulle ha aktualiserats och genomförts. Referensalterantivet. Mot detta ställer vi genomförandet av psykiatrireformen såsom man genomfört den i Södertälje de två första åren och såsom man hoppas och rimligtvis kommer att kunna genomföra den de kommande tre åren.. Reformalternativet
Kurts liv utan psykiatrireformen innebär att hans liv sannolikt skulle vara oförändrat och pendlat mer eller mindre slumpmässigt upp och ner kring funktionsnivån 55-65 på GAF-skalan i en svagt nedåtgående trend. Han blir allt mer och mer isolerad och utvecklar ett allt mer och mer udda beteende. Han är tillräckligt frisk för att inte bli till föremål för vård. Men han är för sjuk för att kunna få någon anställning. I flera stycken befinner han sig utanför välfärdssystemen genom att hans föräldrar, inte minst den starka Esther är den som utgör hans sociala skyddsnät
Ett avgörande inträffar emellertid det år då först fadern avlider och därefter modern flyttar in på servicehus. Nu blir dels Kurt direkt sämre och dels blir han synliggjord för de sociala välfärdssystemen.
Skillnaden efter psykiatrireformen är att kombination av samverkan mellan parterna, färre tillfällen att ramla mellan stolarna och omfokusering på stödjande arbete och inslag av meningsfull sysselsättning leder till att Kurts funktionsnivå sannolikt kommer att höjas till en högre nivå samtidigt som vårdinsatserna minskar. Men nu inträffar något intressant. I takt med att hans sociala träning lyckas, de sociala nätverken byggs upp och han får tillfälle till meningsfull sysselsättning, så börjar han nu dyka upp som en kostnadspost hos försäkringskassan men framförallt arbetsmarknadsmyndigheterna.
Skillnaderna i starkt förenklad form skildras i figuren nedan.
Utan psykiatrireformen
Våren 1997 avlider fadern 86 år gammal (född 1911) som en följd av sin diabetes. Detta gör att modern, 77 år gammal, (född 1920), som redan tidigare haft besvär med sin reumatism väljer att flytta till servicehus. Kurt bor kvar i föräldrarnas hus, samlandet av udda mekaniska prylar ökar och till grannarnas förskräckelse upptar skrotet allt mer och mer av tomten. När Kurt blir ensam i huset sker ett snabbt förfall, både sanitärt och psykiatriskt. Efter en kortare period på sjukhus görs försök till placering på behandlingshem.
Kurt har praktiskt taget ingen sjukdomsinsikt. Han uppfattar sig egentligen som ganska normal. I sitt beteende mot omgivningen blir han alltmera misstänksam och hotfull. Detta leder vid några tillfällen till att polisen tillkallas. Vårdintygsbedömning görs och vid flera tillfällen kommer han in på sjukhus för tämligen korta vårdepisoder.
Efter dessa vårdtillfällen håller han periodvis kontakt med öppenvården som han sedan på eget initiativ avbryter. Under denna period träffar han personal från psykmottagningen ungefär en gång per månad. Han börjar gradvis missköta sig och vårdas på vårdintyg. Han är inne i en ond cirkel. Man gör återigen försök med vård på behandlingshem, men Kurt trivs inte. Han har en känsla av att de sociala myndigheterna nafsar honom i hälarna .
Under denna period försörjs han inledningsvis genom socialbidrag. Socialsekreterarna ligger på honom att han ska söka sjukbidrag och efter många om och men gör han detta. Han ansöker och får sjukbidrag för perioden fram till september 1998. Planeringen spricker emellertid i och med att Kurt sticker iväg från det, som han upplever det, tjatiga behandlingshemmet i mitten av 1998 och beger sig hem till sitt gamla föräldrahem. Försäkringskassan konstaterar att rehabplanen inte följs ska sjukbidraget dras in? Kurt erinras om detta. Kurt förklarar att det var "tjatet" som irriterade honom . Om han bara får sköta sig själv så kan han tänka sig att ställa upp på kontakt med socialsekreterare och AMI, även om han inte tror att det finns jobb åt honom.
Sjukbidraget upphör i september, men när han på nytt ska ansöka om förnyat bidrag glömmer han bort att göra det eller struntar i det och hankar sig fram ett tag till pengarna och maten är helt slut. Då söker han socialbidrag varefter socialsekreterarna uppmanar honom att söka sjukbidrag osv. Man spelar i viss mån Svarte Petter kring försörjningsansvaret för Kurt.
Kurt som inte sköter om sin medicinering blir snabbt allt sämre nya vårdperioder. Enstaka försök till arbetsrehabilitering görs. AMI blir också inkopplat. Han förtidspensioneras i slutet av 1998. Under 1998 träffar han vid ett antal tillfällen (cirka en gång per månad) en kontaktperson från öppenvård. Och psykiater vid några tillfällen framförallt för vårdintygsbedömningar. Även under detta år erhåller han periodvis slutenvårdsbehandling
Efterhand som hans isolering och underlighet ökar minskar hans förmåga att inte bara sköta sin hygien utan också sin ekonomi. Som en följd av detta förlorar han huset under slutet av 1999 och flyttar in i egen lägenhet i Saltskog. Han bedöms ha rätt till hemtjänst några gånger per vecka, men släpper inte alltid in Hjördis som vårdbiträdet heter.
Den onda cirkeln rehab öppenvård och slutenvård fortsätter. Han har under denna period kontakt med rehabenheten på den psykiatriska kliniken. Under periodens senare del vistas han, efter ett gemensamt åtagande från kommunen och psykiatrin periodvis på familjehem
Han deltar i en del gruppverksamhet i rehabteamets regi i perioder men just på nyårsafton 2000 är han åter en gång intagen på sjukhuset. För vilken period i ordningen???
Efter psykiatrireformen
Våren 1996 skrivs Kurt ut från en av sina kortvariga perioder av slutenvård till följd av vårdintyg. I samband med utskrivningen och i samarbete med hans läkare tar personal från Sydgården kontakt med honom och efter en viss diskussion skrivs Kurt in där och blir knuten till sin psykiatriska kontaktperson, Lasse, som är mentalskötare. Han får också vid ett personligt överlämnande kontakt med sin läkare på Sydgården. Kontakten med Kurt togs i hans hem.
Lasse, Edith, och Kurt träffas inledningsvis en gång per vecka för att etablera kontakt och lära känna varandra. Avsikten med dessa träffar är att motivera Kurt för någon form av sysselsättning eller arbete och för att tillsammans med de båda samordnarna från kommun och landsting göra en CAN-skattning. Träffarna glesnar något efterhand som relationen blir etablerad.
Hans intresse för gamla saker kan tas tillvara på Sydgården och han slipar gärna gamla möbler i träfflokalen där han också lär känna andra människor. Efter ett halvår där känns det också moget för honom att ta ett steg vidare. Att hitta en mer meningsfull sysselsättning
Hans motivation att medicinera är låg, ja mycket låg. Men det har gått att motivera honom till en ESL-kurs som startade hösten 1996. Här går han 1 gång per vecka och träffar under en timme tillsammans med fem andra personer en gruppledare som tillsammans med gruppen arbetar med att tidigt känna igen symtom på sjukdomen, biverkningar kring mediciner, social träning m.m. Man jobbar mycket med rollspel.
Det visar sig att Kurts önskan är att få ett "riktigt" jobb. Utifrån denna personliga målsättning påbörjas arbetet med att upprätta en rehabiliteringsplan. Nu är det många som samarbetar kring Kurt. Arbetsterapeuten och de båda samordnarna kopplas in för att göra en ny och uppföljande CAN-skattning och funktionsbedömning. Hon anser att Kurt fungerar hyfsat i sin egen hemmiljö men kanske behöver han någon form av stöd i sin egen bostad för att få hjälp med städrutiner och en del andra praktiska göromål.
Det är emellertid svårt att göra en riktigt bra bedömning av Kurts aktivitets- och arbetsförmåga. Därför tas kontakt med arbetskooperativet Klippan för att diskutera om han kan få prova på att arbeta där i en tremånadersperiod för att under denna tid göra en sådan bedömning i en mer arbetsliknande miljö. Det där tänder Kurt på och ser som ett steg på väg mot sitt mål.
Kurt lever på sjukbidrag sedan september 1996. I rehabplanen anges att arbetsträning ska ske tre månader på Klippan. På relativt goda grunder anser man att Kurt skulle kunna klara åtminstone deltidsarbete i rätt miljö och med rätt handledning.
Mars 1997 börjar han på Klippan. Hans arbetsuppgifter handlar i första hand om förpacknings- och snickeriarbeten. Redan när han börjar bestämmer man tillsammans Edith (rehabassistenten) och Lasse (kontaktpersonen) samt försäkringssekreteraren Magdalena från försäkringskassan att följa upp det hela vid tre tillfällen och tillsammans med Kurt gör man ett personligt program för denna 3-månadersperiod.
Det visar sig nu att Kurt är mycket motiverad och snart visar det sig att hans funktionsförmåga och arbetskapacitet överstiger den nivå som kooperativets medlemmar är på, så man börjar tillsammans att överväga om han ska ta ett steg vidare. Kring Kurt finns det nu ett nätverk av aktörer som samarbetar
Men då händer detta; under april månad 1997 avlider fadern. Mamman flyttar till serviceboende bara några veckor senare. Kurt drar sig nu undan världen. Hans kontaktperson har viss kontakt men den blir glesare och glesare. Hans samlande tilltar och tomten liknar alltmer ett skrotupplag han behöver allt detta som skydd mot strålningen från rymden. Han är misstänksam och hör röster. När slutligen hans grannar kontaktat hans kontaktperson på Sydgården Lasse (på grund av hans misär) blir det under juli månad 1997 vårdintygsbedömning och sluten vård en tid.
Då han skrivs ut har boendestödjare och kontaktpersonen Lasse från Sydgården en hög beredskap och i början "punktmarkerar" man Kurt. Boendestödet i hans hem intensifieras under någon månad för att stödja honom i att komma igång med sitt liv på nytt.
Då han skrivs ut upptar han på hösten 1997 sin verksamhet i träfflokalen och återtar strax efter årsskiftet 1998 sitt arbete på Klippan där man på nytt efter någon månad börjar diskutera arbete på en högre kvalifikationsnivå. Under hela denna period fortsätter hans deltagande i ESL-kurserna på Sydgården. Det är också där han har en hel del av sitt begränsade sociala liv. Man ser honom ofta sitta där och hänga över en kopp kaffe.
Det som förefaller rimligast är att Kurt och Edith kontaktar Arbetsmarknadscentrum (AC) för att diskutera arbetsträning där under trygga ekonomiska former. Tanken är alltså att Kurt fortsätter med sjukbidrag och om allt fungerar bra vill man att han efter hand ska kunna övergå till någon form av skyddat arbete.
I slutet av maj 98 träffar Kurt tillsammans med Edith en handläggare på AC. Han får information om vad arbetsträningen innebär, vilka färdigheter som krävs av honom för att kunna börja . Han gör ytterligare några besök hela tiden tillsammans med Edith och tillsammans gör man upp en handlingsplan för hans arbetsträning. Man beslutar att han ska börja i träverkstaden direkt efter semestrarna. Kurt tycker att det är långt dit, men håller med om att det inte är så smart att börja på något nytt för att bara efter några veckor vara ledig en hel månad. Han frågar om han inte kan få stanna kvar på Klippan fram till deras semesterstängning i juli. Och det är OK. Under hela denna period försörjs Kurt genom sjukbidrag.
Morgonen den 1:e augusti ringer Edith för säkerhets skull hem till Kurt han får ju inte försova sig första dagen på nya jobbet. Han infinner sig halv nio som avtalat och introduceras på arbetsplatsen av arbetsledaren. Han arbetar där under hösten på halvtid (formellt så kallad arbetsträning). Fyra timmar per dag, måndag till fredag.
Nu kör det dock ihop sig igen. Edith ska sluta sitt jobb i början av 1999. Hon och hennes man ska flytta tillbaka till sin barndomsby utanför Krokom i Jämtland. Kurt avbryter sin arbetsträning och drar sig undan på nytt. Men Lasse, hans kontaktperson, är uppmärksam på detta och "tränger sig på"" Läkarkontakterna intensifieras under denna period. Och han skrivs in för slutenvård vid ett kortare tillfälle (två veckor) dock på frivillig grund och får under en period boendestöd tre gånger per vecka..
En ny rehabassistent, Doris, anställs den första februari 1999. Men det tar lång tid för henne och Kurt att etablera en relation. Han har svårt att komma över Ediths svek. Han försörjer sig fortfarande genom sjukbidrag
Någon gång under slutet av våren 1999 återgår Kurt till AC där han nu får arbeta på återvinningsanläggningen Kretsloppet och fortsätter sin arbetsträning på halvtid.
På kretsloppet jobbar han med att fräscha upp prylar och möbler som lämnas in till försäljning. På vårkanten är det också många cyklar som behöver åtgärdas innan försäljning och eftersom detta är något som Kurt är bra på, blir detta hans ansvarsområde. Kurt är en uppskattad arbetskamrat. Idog och punktlig. I början av juni börjar Kurt och hans handläggare på AC att planera för hösten. Ett förslag på utveckling är att han kan få en OSA-anställning på halvtid och fortsätta arbetsträna med 50% sjukbidrag.
Under denna period tar Doris kontakt med AMI och man omvandlar efter godkännande därifrån hans arbete till OSA-anställning på halvtid. Sjukbidraget minskas till hälften. Hans läkarkontakter blir glesare och glesare.
Under våren 2000 konstaterar Kurt tillsammans med Doris att han faktiskt skulle kunna arbeta på Ύ tid mera permanent och han ansöker nu om Ό förtidspension och beviljas detta vid en uppföljning som äger rum i augusti eftersom man bedömer att han på grund av sin sjukdom inte har full arbetskapacitet
På nyårsafton 2000 har han en liten fest hemma i bostaden tillsammans med några kamrater han lärt känna på ESL-kursen. Han är stolt över sitt hjälpligt städade hem. Han är hemligt kär ..
kalkylresultat Kurt
Worst case
Totalkostnader
Den totala kostnaden för Kurt utan psykiatrireformen uppgår till cirka 1,6 miljoner kronor. Betydligt mindre totalkostnader än för Johan (som kostar cirka 3 Mkr. under samma period), men fortfarande en mycket hög summa. Även i detta fall är landstinget den dominerande kostnadsbäraren med cirka 2/3 av de total kostnaderna.
Beloppen mera exakt redovisas nedan fördelad mellan de olika aktörerna och fördelat över de fem åren. Vi ser här att de år då Kurts liv är som mest komplicerat och i oordning (fadern dör t.ex. 1997) är också de år då hans samhällskostnader är som störst. Det är framförallt slutenvårdskostnaderna som varierar. Kalkylen återspeglar bräckligheten i Kurts sociala nätverk
Kurt |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Arbetsmarknadsverket |
0 |
0 |
3628 |
6910 |
0 |
Försäkringskassan |
91200 |
66875 |
44325 |
79300 |
75524 |
Kommunen |
18588 |
77701 |
28598 |
58309 |
55532 |
Landstinget |
145100 |
256398 |
122173 |
276666 |
184201 |
Övrigt |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Totalt |
254888 |
400974 |
198724 |
421185 |
315257 |
Socialtjänsten
Ser vi på kostnadernas fördelning för socialtjänsten så utgör familjehemsplaceringen den överallt annat dominerande kostnadsposten. Den utgör fyra femtedelar (79%) av de totala kommunala kostnaderna. Sett på detta vis ligger det naturligtvis i kommunens intresse att (av ekonomiska skäl) i mesta möjliga mån hålla Kurt kvar inom psykiatrins domäner. Det leder till en högre samhällskostnad men en vinst för kommunen. En illustration av den tänkbara Svarte Pettereffekten.
Psykiatrin
Psykiatrins kostnader är i scenariot utan psykiatrireformen helt dominerade av slutenvårdskostnaderna som uppgår till drygt en halv miljon, vilket för jämförelsens skull utgör ungefär 1/3 av de totala samhällskostnaderna för Johan under samma period. Slår vi samman psykiatrins kostnader för olika slutna vårdformer (behandlingshem, familjehem och slutenvård) ser vi att dessa överstiger 95% av de totala kostnaderna för Kurt.
Försäkringskassan
Försäkringskassans kostnader domineras naturligtvis av pensionskostnaderna för Kurt som uppgår till cirka 250.000 kronor under femårsperioden. Precis som för Johan är handläggningskostnaderna (1%) praktiskt taget försumbara i relation till kostnaderna för att försörja Kurt.
Best case
Totalkostnaderna för Kurt med genomförd psykiatrireform uppgår till drygt niohundratusen kronor. Det vi nu tydligt ser är hur landstingets kostnader sjunkit till en femtedel av de totala kostnaderna medan kommun och försäkringskassa står för vardera cirka en tredjedel. För första gången kommer nu arbetsmarknadsverket in i våra kalkyler. Det är en effekt av att Kurt blivit till föremål för arbetsmarknadspolitiska åtgärder.
Uttrycker vi det på ett annat vis kan vi säga att en person som Kurt, efter psykiatrireformen under en 30 årsperiod (vilket kanske kan anses vara ett "normalt sjukdomsförlopp" kommer att konsumera samhällsresurser för cirka 5 6 miljoner kronor.
I Södertälje finns uppskattningsvis cirka 200 personer av Kurts sort (eller med ungefär motsvarande omvårdnadsbehov eller vårdtyngd). Totalt konsumerar dessa personer samhällsresurser för mellan 1.000 och 1.200 miljoner kronor under sin sjukdomstid. En effektiviserad resursanvändning på 10% motsvarar mer än 100 miljoner kronor. Ett förhållande som det kan vara värt att reflektera över.
Tittar vi på kostnaderna fördelad över de olika åren, ser vi även här en ökad samhällskostnad för de år då livet är tungt för Kurt (fadern dör och hans kontaktperson på Sydgården flyttar) men kostnadsökningarna bromsas upp av Kurts sociala nätverk. Vi ser också att kostnaderna för försäkringskassan minskar och arbetsmarknadsverket ökar i slutet av femårsperioden då Kurt kommer in på den delvis skyddade arbetsmarknaden
Kurt |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Arbetsmarknadsverket |
0 |
0 |
0 |
21509 |
61455 |
Försäkringskassan |
91200 |
88095 |
85079 |
61331 |
19950 |
Kommunen |
36000 |
39901 |
65114 |
80896 |
82516 |
Landstinget |
27200 |
64111 |
22673 |
54695 |
15136 |
Övrigt |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Totalt |
154400 |
192107 |
172866 |
218431 |
179057 |
Studerar vi fördelningen mellan år i diagramform upptäcker vi också det intressanta förhållandet att Kurt på några års sikt utgör en kostnadspost för arbetsmarknadsverket och att försäkringskassans åtagande minskar i samma grad. Vi har nu för Kurt identifierat både en övervältringsmekanism mellan landsting och kommun samt mellan försäkringskassa och arbetsmarknadsverk.
Socialtjänsten
För socialtjänstens del inträffar nu det intressanta att socialtjänstens kostnader i förhållande till worst case minskar något (från cirka 180.000 till cirka 70.000 för femårsperioden) medan kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna uppgår till mer än 200.000 kronor. Ett uttryck för en omfördelning mellan kostnader för vård i landstingets regi till meningsfull sysselsättning i kommunens regi
Detaljstuderar vi de arbetsmarknadspolitiska kostnaderna ser vi också hur de är fördelade mellan olika åtgärder, men också en annan intressant sak de intäkter som för första gången uppträder i våra kalkyler som ett resultat av åtgärderna på arbetsmarknadscentrum. Det enkla förhållande att ett positivt samhällsvärde uppstår som en följd av Kurts arbete på Kretsloppet.
Psykiatrin
Studerar vi psykiatrin ser vi fortfarande hur slutenvården dominerar med en kostnad på cirka 55.000 kronor för femårsperioden, men för första gången utgör summan av de andra insatserna ett större belopp, med 66% av psykiatrins totala kostnader. Ett tydligt uttryck inte bara för kostnadsreduktionen utan också den kostnadsomfördelning övergången till öppnare vårdformer innebär. Men vi kan också se ett annat intressant förhållande, nämligen att eftersom Kurt har en stabil och förtroendefull relation med Sydgården och dess psykiatriska personal lyckas man med att hjälpa Kurt att hålla sin medicinering stabil vilket innebär två saker. Dels att han får ett farmakologiskt stöd att delta i olika sysselsättningsåtgärder och dels att man förebygger ett antal slutenvårdstillfällen. De höga medicinkostnader (cirka 50.000 kronor) detta medför kan i detta perspektiv betraktas som en investeringskostnad för ett självständigt liv.
Arbetsmarknadsmyndigheter
Arbetsmarknadsmyndigheternas kostnader utgörs helt av finansieringskostnaderna för OSA-arbetet som Kurt erhåller vid arbetsmarknadscentrum och speglar hur en allt friskare Kurt omfördelar sitt försörjningsbehov från de socialpolitiska aktörerna till det arbetsmarknadspolitiska området.
Differensen mellan worst och best case
Totalkostnader
Det intressanta är nu att studera skillnaderna mellan situationen före och efter psykiatrireformen. Vi ser då att i likhet med Johan är landstinget en vinnare med en vinst på cirka 800.00 kronor och att kommunen förlorar cirka 65.000 kronor. Men vi ser även här att psykiatrireformen påverkar arbetsmarknadsmyndigheterna i form av en förlust på cirka 70.000 kronor. Men sannolikt inträffar i detta fall ett annat intressant fenomen Kurt dyker nu för första gången upp i arbetsmarknadsstatistiken. I worst case ingår han inte i arbetskraften medan han i best case kommer att registreras under posten "arbetsmarknadspolitiska åtgärder". På så sätt kan man säga att de positiva effekterna på Kurts liv i arbetsmarknadsstatistiken kommer att registreras som en del av den totala arbetslösheten den delen som omfattar de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna. I statistiken för antalet sysselsatta kommer att registeras en ökning.
Psykiatrireformen har alltså inte bara reducerat vårdkostnaderna. Till en liten viss del har Kurt rört sig i riktning från att vara helt försörjd, till att delvis vara försörjare.
Den totala samhällsvinsten för Kurt av psykiatrireformen utgörs av knappt 700.000 kronor, dvs cirka 140.000 kronor per år. Om vi antar att det i Södertälje finns cirka 200 personer av Kurts sort blir den årliga samhällsekonomiska besparingen till följd av psykiatrireformen cirka 28 miljoner kronor.
Psykiatrin
Studerar vi differensen för psykiatrins räkning ser vi att den stora vinsten utgörs av minskade kostnader för olika former av sluten vård. Den enda egentliga kostnadsökningen utgörs av de ökade medicinkostnaderna. Vi ser hur åtgärderna rör sig från det passiva, inneslutande i riktning mot öppna åtgärder och ett självständigt liv.
Socialtjänsten
De kostnadsökningar som uppstår för det särskilda boende i best case betalas med god marginal av de vinster för uteblivet familjehemsboende man får i worst case. För socialtjänstens räkning blir nettovinsten nästan 150.000 kronor för femårsperioden
Kostnadsökningarna för kommunens del består praktiskt taget helt av kostnaderna för de arbetsmarknadspolitiska åtgärderna vilka uppgår till knappt 200.000 kronor under femårsperioden.
Arbetsförmedling
Skillnaden mellan best och worst case för arbetsmarknadsmyndigheterna utgörs av ökade finansieringskostnader för OSA-arbete. För arbetsmarknadsmyndigheterna är psykiatrireformen en entydig förlustpost. Mer jobb med svåra klienter, högre kostnader för arbetsmarknadsverket och sämre arbetsmarknadsstatistik
Differensen över en femårsperiod
I stort
Studerar vi skillnaden före och efter psykiatrireformen ser vi att utvecklingen ger en relativt stadig vinst för samhället. Det intressanta är att vinsterna för samhället är särskilt stora de år som är krisår i Kurts liv eftersom de "genomklappningar" som inträffar i worst case på grund av det starka nätverket i best case blir av mycket lindrigare natur.
Arbetsförmedling & försäkringskassa
Studerar vi omfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsförmedling över en femårsperiod ser vi hur försäkringskassans vinst uppstår under periodens två sista år, då Kurt börjar kunna försörja sig via OSA-arbete. Det är under samma period som arbetsmarknadsverkets förluster uppstår.
Om trenden i analysen håller sig kommer övervältringsmekanismen mellan dessa två parter, efter femårsperiodens slut, att vara ännu starkare än kalkylen ovan anger. Den kan på sikt komma att uppgå till 60.000 kronor per år eller mer.
Låt oss göra ett räkneexempel. Om alla de 200 personerna i Södertälje som liknar Kurt gör samma lyckosamma resa som han kommer de på sikt årligen att behöva en arbetsmarknadspolitiskt lönefinansiering på cirka 12 miljoner kronor (60.000 * 200)
Socialtjänsten
För socialtjänstens del kan vi se att den vinst som uppstår till övervägande del uppstår i slutet av femårsperioden. Man kan här ana en viss puckeleffekt av kostnader för periodens första tre år. Man har börjat betala för de nya sysselsättningsåtgärderna, men ännu inte fått utdelning i form av lägre kostnader för det särskilda boendet.
Några slutsatser i punktform av övergripande natur
Några tyngdpunktsförskjutningar
Om man skulle sammanfatta det mönster vi här beskrivit de ekonomiska konsekvenserna av skulle det i punktform se ut på följande vis
från insatser av passiviserande till insatser av aktiverande natur
från omhändertagande åtgärder till insatser i riktning mot ett självständigt liv
från insatser inom landsting och försäkringskassa till insatser i kommun och hos arbetsmarknadsmyndigheterna
från insatser av vårdande natur till insatser kring meningsfull sysselsättning och arbete
från insatser av fragmentarisk natur till insatser av helhetsnatur
från insatser av kortsiktig problemundanröjningsnatur till insatser av långsiktig problemlösningsnatur
Naturligtvis skapar så många tyngdpunktsförskjutningar betydande omställningsproblem. Det kommer att påverka verksamhetschefers ansvarsområden, verksamhetsidé och klientsyn liksom antalet arbetstillfällen.
Psykiatrireformen och ekonomi
Spelet om klienten
Den överskuggande frågan i landets alla kommuner idag kring psykiatrireformen är dess ekonomiska konsekvenser. På många håll i landet spelar man Svarte Petter kring klienterna och övervältringsmekanismerna är mycket tydliga. Begreppet medicinskt färdigbehandlad är ett nyckelbegrepp i detta Svarte Petter spel
Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv är en förändring samhällsekonomiskt försvarbar om summan av vinsterna av förändringen överstiger summan av kostnaderna. Man kallar en sådan åtgärd för paretosanktionerad, eller samhällsekonomiskt effektiv. I denna analys har vi visat att på individnivå råder det ingen tvekan om att psykiatrireformen kan vara samhällsekonomiskt effektiv. I skatteväxlingsmodellen för psykiatrireformen har man också byggt in ett annat villkor för att en åtgärd ska anses vara samhällsekonomiskt effektiv, nämligen att vinnarna på förändringen ska kunna kompensera förlorarna minst med det belopp som erfordras för att förlorarna ska kompenseras fullt ut
Om man studerar bilden i stort i Södertälje kommun, dvs de faktiskt bokförda kostnaderna på kommunnivå, och jämför detta med bilden som vi räknat fram med utgångspunkt i två individuella men förhoppningsvis typiska scenarios uppstår en diskrepans. Den totala vinst vi påvisat i våra kalkyler går inte att påvisa i kommunens och landstingets bokslut.
Vad beror skillnaden på?
Skillnaden kan bero på att
Psykiatrireformen har synliggjort kostnader som legat dolda i andra budgetar (t.ex. IFO eller missbruksvård)
Det uppstår en puckeleffekt under en övergångsperiod man får betala för två system det som avvecklas och det som byggs upp
Det uppstår fördröjningsmekanismer i hemtagningen av de besparingar som går att göra vinsterna kommer först senare
Det har uppstått kvalitetshöjningar som ingen fattat beslut om på politisk nivå utan som uppstått till följd av många små beslut på individnivå de små beslutens tyranni
Det uppstår en sorts inlåsningseffekter i boendet man fortsätter att av olika skäl (insikt, slentrian, kompetens, vanor etc) omhänderta klienter på en i förhållande till deras behov alldeles för hög omhändertagandenivå
det är lättare att växa för en ny organisation (kommunen) än att krympa för en gammal (landstinget)
en sorts falsk eller missriktad empati mot klienterna som tar sig uttryck i för höga omvårdnadsnivåer i stället för att fokusera mot det friska
vi har varit orealistiska i våra kalkyler och överdrivit psykiatrireformens positiva effekter
Vårt förslag är att man i kommun och landsting studerar vilken av dessa (eller andra faktorer) som kan förklara diskrepansen och därefter vidtar åtgärder för att minska gapet mellan vad som är möjligt om vi tillvaratar alla samordningseffekter och det tillstånd som faktiskt råder idag.
Vad händer om vi inte lyckas
Skatteväxlingsmodellen kring psykiatrireformen var baserad på tanken att båda parter dvs kommun och landsting skulle vinna på förändringen. Om kommunen på lång sikt upplever att så inte blev fallet, utan upplever sig som förlorare därför att man inte uppnått kostnadskontroll uppstår en situation då man av allmänna sparskäl tvingas skära ner på resurserna för denna typ av verksamhet. Riskerna är då att man återvänder till en modifierad form av det vi ovan kallat worst case, med stora risker för Svarte-Petterspel och totala ökade samhällskostnader som följd. Först för landstinget, men därefter med förnyad kraft för kommunen som i sluttampen blir den store förloraren i ekonomiska termer.
Detta tror vi skulle vara mycket olyckligt. Vi tror det finns alternativ till detta.
De kostnadsdrivande mekanismerna
Aktörerna och synsätt
För att kunna hitta dessa måste man svara på följande fråga; var finns de kostnadsdrivande mekanismerna? Vi tycker oss finna bl.a. följande;
* biståndsbedömmarna som har ett i förhållande till sin kompetens och organisatoriska roll ett orimligt stort inflytande över kostnadsutvecklingen utan att samtidigt bära ansvaret för det
risken för att inom boendet skapa en inlåsning på för höga omvårdnadsnivåer till följd av för låg flexibilitet i verksamheten
för svag integration (både organisatoriskt och idémässigt) mellan boendet å ena sidan och verksamheten vid gårdarna och inom meningsfull sysselsättning å den andra
MAS-rollen som är en myndighetsroll men som också tar sin utgångspunkt i det omvårdande perspektivet och fokusera på det sjuka och behandlande inslaget i stället för att fokusera på det friska och växande som är kärnan i psykiatrireformen i Södertälje
oklara incitament för att t.ex. ta hem externa placeringar som kan hanteras på hemmaplan, vilket sannolikt leder till både betydande besparingar och på sikt ett bättre liv för de klienter det berör
brist på medvetenhet om kopplingen mellan kliniskt arbete, människosyn och ekonomiskt ansvar hos linjechefer och all personal
De organisatoriska förutsättningarna
Bilden blir ännu tydligare om man betraktar det ur ett organisatoriskt perspektiv. Kring de psykiskt långtidssjuka finns ett knippe av aktörer med helt olika perspektiv, uppdrag och synsätt. Kärnan i Södertäljemodellen - gårdarna med tillhörande verksamhet utgör det enda elementet där man verkligen har integrerat verksamheten organisatoriskt. Insatserna kring sysselsättning, som organisatoriskt har en helt annan tillhörighet, är verksamhetsmässigt tämligen integrerat kanske främst till följd av personliga egenskaper och relationer. Det är också de delar av psykiatrireformen som bäst lyckats uppnå verksamhetsmål och budgetmål.
Dom andra delarna . MAS, särskilt boende och biståndsbedömning är organisatorisk helt separerade (på ett undantag när). Vi har här en, i förhållande till många andra kommuner, märklig situation. Samverkan i gränsytan mellan kommun och landstinget fungerar bra och tycks vara kostnadsdämpande medan samverkan inom den kommunala organisationen tycks fungera sämre och tycks verka kostnadsdrivande. Men det underlättar på ett sätt. Inom den kommunala organisationen har man därmed full möjlighet att fatta alla nödvändiga beslut för att lösa problemet.
Biståndsbedömmarna har sannolikt vare sig möjligheter eller kompetens att inom ramen för den beställar-utförarmodell man tillämpar göra korrekta biståndsbedömningar. Man har i regel inte ens den utbildning eller verksamhetskunskap som krävs. All erfarenhet inom sjukvården som finns av beställar-urtförarorganisationen som styrmodell säger att en tillämpning på individnivå (styckprisupphandling eller komponentupphandling) inte leder till något annat än dålig vård och höga kostnader vi brukar kalla detta suboptimering) upphandling måste ske på systemnivå för att vara kostnadseffektiv och ge möjlighet att handla hela vårdförlopp i stället för komponenter. De som klinisk ligger närmst klienten måste ges mandat och incitament att ständigt ompröva och omvärdera behovsnivåer för att närma sig "lägsta effektiva omhändertagandenivå" (LEON). Sådana möjligheter kan aldrig biståndsbedömarna ha om de inte integreras i genomförandeorganisationen.
Det särskilda boendet betraktas som separata resultatenheter som styrs via berörda kommundelar. Incitamenten att ta hem klienter från externa placeringar eller sänka omvårdnadsnivåerna inom boendet är utomordentligt små. Mycket talar t.ex. för att resursomfördelningar mellan boende, gårdarna och sysselsättningsåtgärderna kan leda till betydande resursbesparingar. I varje fall är dessa verksamheter som kommunicerande kärl en förändring inom ett fält leder till konsekvenser för alla de övriga. Därmed borde de också ledningsmässigt vara mera integrerade.
De externa vårdgivarna har naturligtvis inga incitament att sänka omvårdnadsnivåerna eftersom en hög omvårdnadsnivå utgör en stor intäktskälla och biståndsbedömmarna saknar tid och möjlighet att agera kostnadssänkande.
MASens roll i systemet är oklar och behöver tydliggöras. Vi ser bilden nedan
Det visar sig också att de delar av psykiatrireformen som kostnadsmässigt springer iväg är just externa placeringar och det särskilda boendet. Det är inom dessa fält man ännu inte lyckats. Och med en organisatorisk förutsättning som den ovan är det väl knappast att förvåna sig över.
Ett strategiskt lednings- och verksamhetsperspektiv
Utifrån detta blir det tämligen självklart att betrakta vårt kalkylarbete utifrån ett verksamhetsmässigt och strategiskt ledningsperspektiv. Det torde då vara ganska uppenbart att det finns en grupp aktörer (cirka 15-20 personer de ovan uppräknade nyckelpersonerna) som kommer att avgöra om psykiatrireformen i Södertälje kommer att fullföljas lika framgångsrikt som den har inletts. Dessa personer måste enas kring ett samlat verksamhets och ekonomiuppdrag och i någon form av nätverksliknande eller gränsöverskridande ledningsmodell fullgöra denna uppgift. Vår bild är att denna situation inte föreligger.
Det torde sannolikt vara svårt att identifiera en enda åtgärd som vore mer ekonomiskt lönsam än att skapa sådana betingelser. Laborera med tanken att denna åtgärd på sikt kan höja effekten eller sänka kostnaden vid oförändrad kvalitetsnivå med 5-10% (vilket i detta sammanhang är en mycket blygsam målsättning). För varje Johan innebär detta kanske 200.000 per femårsperiod för varje Kurt kanske halva summan. I Södertälje omfattar psykiatrireformen cirka 350 personer! Räkna själv!!!
Denna analys har utförts under begränsad tid och med begränsade resurser. Vi konsulter har i hög grad byggt vår analys på de fakta vår expertgrupp försett oss med. Utan dem inget resultat. Vi kan inte nog betona hur givande vårt samarbete har varit med denna grupp kreativt, kunskapsgenererande och fyllt av värme och humor. Tack för alla goda skratt och tack för alla era höga ambitioner.
Vi har i vårt arbete varit mer intresserade av att fånga förloppet i stort, dess dynamik och storleksordningar än att precisera varje enskild siffra ner till sista decimalen.. Vårt uppdrag har INTE varit av forskningsnatur med alla de krav på exakthet som detta skulle kräva. Vi har följt vedertagen samhällsekonomisk metodpraxis, men i resultatredovisningen koncentrerat oss på storleksordningar hellre än exakta tal.
Det är möjligt att ytterligare arbete skulle ge ännu mer detaljerat resultat, men sannolikt inte rubba slutsatserna i stort.
Det slående är hur stora och vilken omfattande ekonomisk räckvidd denna typ av verksamhet har och hur lite strategisk ledningstid som lagts ner på detta förhållande. Här finns mycket att uträtta tror vi.
En av de mest angelägna åtgärderna på kort sikt är att initiera ett omfattande strategiskt ledningsutvecklingsprogram för de 15-20 personer som just nu har det konkreta genomförandeansvaret för denna fråga i Södertälje. Få dem att enas kring en grundsyn, ett uppdrag och en verksamhetsledningsidé som gör det möjligt att uppnå det vi här räknat på.
Alternativet är en ond cirkel av först kostnadsövervältringar mellan kommun och landsting, därefter en okontrollerad kostnadsexplosion för de olika kommundelarna och på sikt kanske en dålig vård för de klienter som står i fokus för denna studie. Och det är bråttom. Enligt vår bedömning bör ett sådant arbete inledas senast hösten 1998 genomföras med stor intensitet under första halvåret 1999 för att kunna få genomslagskraft med full verkan under andra halvåret 1999.