SAMHÄLLSEKONOMI & PROJEKT

Begrepp, metoder och funderingar

 

 

 

Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog

2000-09-01


Innehåll


1.     INTRODUKTION  
2.     EKONOMERNAS EKONOMI 
3.     CENTRALA BEGREPP 
3.1.      Inledning 
3.2.      Effektivitet
3.3.      Kostnad 
3.3.1.     Totaler, marginaler, genomsnitt, rörligt och fast
3.3.2.     Alternativkostnader och externaliteter
3.3.3.     Vems kostnader? 
3.3.4.     Reala vs finansiella kostnader
3.4.      Intäkt
3.5.      Vinst
3.6.      Konkurrens 
3.7.      Konsumentmakt
3.8.      Samarbete 
3.9.      Lönsamt
3.10.     Fördelning av kostnader och intäkter
4.     ATT UTVÄRDERA PROJEKT – EXEMPLET RUTGER 
4.1.      Inledning 
4.2.      Arbetsmetod 
4.3.      Jämfört med vad? 
4.4.      Kostnadsformeln 
4.5.      Priser och kostnader 
4.6.      Reala och finansiella kostnader
4.7.      Lätta och svåra kostnader 
4.8.      Kostnadsfördelning och skatteväxling 
4.9.      Resurser och effekter 
4.10.     Enskilda händelser och stora kostnader 
4.11.     Vårdkedjor – en produktionsprocess
4.12.     Besparingar och luftpengar 
5.     AVSLUTNINGSVIS 

 

1.      INTRODUKTION

I alla projekt med en mer eller mindre tydlig ekonomisk sida, vilket utesluter få, så uppstår förr eller senare krav på att argumentera för att projektet kommer att spara resurser eller att det skall använda resurser mer effektivt. För de flesta människor som inte tillhör nationalekonomernas lilla skara, uppfattas detta som antingen en ytterligare börda att bära eller som en ren skymf mot projektets ursprungliga idé. I de flesta projekt, särskilt inom omsorg och vård, upplevs innehållet vara för viktigt för att prata om i kronor och ören. Detta är förståeligt.

Men samhällsekonomiska argument, med eller utan överväxlingar i kronor och ören, behöver inte vara komplicerade. De underliggande resonemangen är tämligen enkla. Översättningen av dessa principiella samband till kronor och ören kan ibland kräva såväl kreativitet som självsäkerhet, men det är allt. Så länge man bara håller sig till några enkla regler för vad som kan betraktas som kostnader eller intäkter är det tämligen oproblematiskt.

Många hävdar att samhällsekonomiska utvärderingar av ett projekt ofta handlar om att hitta sätt att klä en uppdragsgivares förutfattade mening om ett projekt i kronor och ören. Nationalekonomerna kallas understundom för "intäktsjägare" när de uppträder i denna roll. Detta kan tyckas upprörande, men är i princip alltid en konsults roll, dvs. uppdragsgivare väljer i de flesta fall konsulter för att de skall leverera ett visst resultat.

Handläggare och projektledare bör åtminstone lära sig så mycket om samhällsekonomiskt tänkande att de kan beställa rätt utredning av ekonomen och veta vad de kan räkna med att få ut.

Denna rapport är inte en manual i hur man gör samhällsekonomiska utvärderingar. Den innehåller två delar:

1      En presentation av den grundsyn på ekonomin och de begrepp som de flesta (alla?) nationalekonomer bär med sig när de diskuterar eller argumenterar kring effektivitet och samhällsekonomiska effekter av olika projekt. Ur denna bild kan man också härleda de flesta av de begrepp som används i denna argumentation. Begrepp som i vissa fall har en något annorlunda innebörd än de har i dagligt tal.

2      En presentation av innehåll i en utvärdering och beräkningsformler för en kalkyl med utgångspunkt i att utvärdera en tänkt förändring i arbetet med en psykisk sjuk missbrukare. Expemplet utgår från en konkret beräkning med kalkylprogrammet KALAS för Socialstyrelsen. Den utvärderingen (Rutger Engström), och några andra kan hämtas ned från www.seeab.se.

 

2.      EKONOMERNAS EKONOMI

Mycket i ekonomernas uttalanden bygger på den mycket speciella referenspunkt de har i en ekonomi som kännetecknas av sk perfekt konkurrens. Denna referensekonomi är en ren tankekonstruktion som har sina rötter i bl.a. Adam Smiths bok om "Nationernas välstånd" från 1776. Den mer moderna bilden av den perfekta konkurrensekonomin bygger på några enkla antaganden, vilka redovisas i appendix 1.

I princip kan man säga att ekonomer använder sin ideala perfekta konkurrensmodell som ett substitut för det laboratorium man aldrig kan få. Samhällsvetenskaperna har alltid det dilemmat att de inte kan prova en åtgärd och läsa av dess effekter i verkligheten. Och även om man kunde göra det så skulle man antagligen inte kunna isolera just de effekter man är intresserad av att studera. Det skulle vara mycket annat som påverkades samtidigt av andra orsaker.

Därför har man sin idealmodell där några grundläggande mekanismer finns och där mer eller mindre komplicerade förändringar kan spåras givet att de översätts till denna hårt stiliserade värld.

Man kan givetvis kritisera ekonomer för att använda en så uppenbarligen orealistisk bild av ekonomin som en utgångspunkt. Men, en modell är alltid en modell, och denna har av olika anledningar visat sig användbar i många sammanhang. Om vissa av antagandena känns för konstruerade i en viss situation kan man släppa på dessa och se vad som händer.

Den typ av analys som ekonomer gör med utgångspunkt i denna idealekonomi kallas allmän jämviktsanalys, vilket innebär att ekonomin har en naturlig tendens att alltid generera lösningar som gör att alla resurser används på bästa sätt. Ett jämviktspris på en marknad gör att utbudet är exakt lika stort som efterfrågan, dvs. vi får inga över-  eller underskott.

Ingen har någon anledning att försöka ändra på något när en jämvikt uppnåtts. Detta kallas för en Paretoeffektiv situation. Det är här effektivitetsbegreppet kommer in. Effektivitet handlar i denna värld om att vissa eller alla resurser används på bästa möjliga sätt. Allt enligt konsumenternas värderingar och de faktiska produktionskostnaderna i ekonomin. Det är då utbudet är lika med efterfrågan.

För konsumenterna innebär detta att deras värderingar av en vara i förhållande till en annan överensstämmer med varans relativa pris på marknaden. För producenterna gäller att de relativa kostnaderna för att producera en vara i förhållande till en annan överensstämmer med varornas relativa priser. Om allt stämmer skall konsumenternas relativa värderingar av två varor överensstämma med de relativa kostnaderna att producera dem, dvs. det smakar vad det kostar.

Det mesta av ekonomisk analys ägnas åt att studera villkoren för dessa jämviktslägen, på olika marknader. Man prövar hur jämviktsvillkoren förändras om man för in osäkerhet, skillnader i information mellan olika aktörer, finansiella marknader, marknader där priserna är trögrörliga, marknader där det finns få aktörer som kan påverka varandras situation, etc. Men oavsett vad man ger sig på, så finns grundmodellen i bakgrunden. Det är där man hämtar begrepp och jämförelser. Grundmodellen är referenspunkten.

3.      CENTRALA BEGREPP

3.1.           Inledning

Det finns ett antal begrepp som dyker upp i ekonomiska resonemang och analyser. En del kan tyckas märkliga och andra helt självklara. De knepigaste fallen är sannolikt de begrepp som vi är vana att använda i allmän form, men som har en specifik innebörd i den nationalekonomiska världen. Låt oss gå igenom ett antal begrepp.

3.2.           Effektivitet

En effektiv situation definieras helt enkelt som att alla resurser används på bästa möjliga sätt. Det innebär dels att det som produceras, produceras till lägsta kostnad och dels att det som produceras är det som konsumenterna vill ha.

Vanligast är att man konstaterar att en viss verksamhet inte varit effektiv om det är möjligt att omfördela resurser så att man kan få ut mer. Den nya situationen är då effektiv och den gamla följaktligen ineffektiv.

Informationsunderlaget för att diskutera effektivitet i en marknadsekonomi är de priser som råder. I en perfekt konkurrensekonomi så ger relativpriserna alltid en korrekt bild av rådande knapphetsförhållanden. Om en bransch går med övervinst, dvs. har låga kostnader jämfört med intäkterna, så är detta ett tecken på en ineffektiv resursanvändning i ekonomin som helhet. Övervinsterna kommer att locka in fler producenter så att vinstmarginalerna pressas ned för att slutligen helt försvinna. Detta leder fram till det något paradoxala resultatet att långsiktig jämvikt i en sektor leder till nollvinst för företagen.

I en konkurrensekonomi kan man egentligen bara säga att så länge det går ihop så är det effektivt. Teknisk utveckling och förändringar i efterfrågan kommer omedelbart att slå över i prisförändringar och så länge företaget kan hänga med i detta så är det effektivt.

Effektivitetsdiskussioner dök ofta upp i samband med diskussioner kring avknoppningar från det offentliga. Uttalanden av typ "privata dagis är dubbelt så effektiva som kommunala, så vi kan få dubbelt så många dagisplatser med privata platser", är bekanta. Givet att privata barnavårdare inte kommit på något knep som gör det möjligt att vara två personer samtidigt så ligger effektivitetsproblemen i bristen på konkurrens och felaktiga prissignaler eller på att spelreglerna för det kommunala dagiset skiljer sig från det privata. Det kommunala dagiset hade anpassat sig till de spelregler som rådde, och dessa prioriterade andra saker framför kostnadsminimering. Läget är annorlunda idag.

Det finns givetvis varianter av detta centrala effektivitetsbegrepp, som tillkommit för att täcka in situationer där man rör sig ifrån den rena konkurrensmodellen. En sådan kallas för X-effektivitet. Här är tanken att organisationer som sådana kan generera effektivitet beroende på hur de fungerar. Detta innebär, i dagisfallet, att en förskollärare i ett kommunalt dagis mycket väl kan vara lika effektiv som en förskollärare i ett privat dagis, samtidigt som effektiviteten skiftar mellan de två organisationerna. En organisation som är X-ineffektiv kan av olika skäl inte ta tillvara effektiviteten hos de anställda. Den är i någon mening felbyggd.

3.3.           Kostnad

Om effektivitet delvis beror på förhållandet mellan kostnader och intäkter, då borde det bara var att jämföra kostnader mellan olika verksamheter eller projekt och, givet att man producerar ett lika stort värde för användarna, jämföra vilket som är mest effektivt.

Kostnader i nationalekonomisk mening står som en sammanfattning på alla typer av resursuppoffringar. Det innebär att allt ifrån kostnaden för brädorna som används för att bygga en ytterdörr, till grannens ogillande av färgen på dörren är att betrakta som kostnader. Grannen uppfattar det som en uppoffring att betrakta dörren, han har förlorat i skönhetsupplevelse från sin tomt.

I teorin skulle allt, inklusive grannens uppoffring, hanteras via marknader eller via bilaterala avtal. Men i verkligheten är det givetvis mer komplicerat. Låt oss titta på några av de begrepp och faktorer som finns med i kostnadsdiskussioner.

3.3.1.                             Totaler, marginaler, genomsnitt, rörligt och fast

I kostnadskalkyler figurerar ofta ett kostnadsbegrepp som är obekant för de flesta icke-ekonomer - marginalkostnad. Detta kostnadsbegrepp är helt centralt i en nationalekonomisk kalkyl. Marginalkostnaden definieras som förändringen i den totala kostnaden då vi ökar produktionen med en enhet. Det är kostnaden för den sist producerade enheten.

I de flesta fall är vi vana vid att tänka i termer av genomsnittskostnader, dvs. att utslaget över ett stort antal enheter så kostar en vara eller en tjänst t.ex. 15 kronor i genomsnitt. Vari ligger då skillnaden mellan dem?

Om vi multiplicerar genomsnittskostnaden för alla tillverkade enheter med antalet tillverkade enheter så får vi totalkostnaden. Det är samma totalkostnad som vi får om vi summerar marginalkostnaden för varje producerad enhet upp till den sist tillverkade.

Skillnaden mellan kostnadsbegreppen ligger helt enkelt att marginalkostnadsbegreppet tar fasta på den direkta kostnaden för varje enhet i sig, dvs. hur mycket den tillför de totala kostnaderna. Det är denna kostnad som skall ställas mot den intäkt som enheten i fråga genererar - marginalintäkten. Produktionsvolymen är effektiv då marginalkostnaden för den sist producerade är lika stor som intäkten för samma enhet. Det är samma sak som att säga att så länge intäkten för den sist producerade enheten är högre än marginalkostnaden så producerar man för lite, eftersom vinsten, kan öka ytterligare.

Om allt fungerade på bästa tänkbara sätt i en samhällsekonomisk analys, skulle enbart marginalkostnader användas i kostnadsbedömningarna. Nu är dessa emellertid inte alltid så enkla att ta fram.

En annan möjlig förvirringspunkt när det gäller använda kostnadsbegrepp är distinktionen mellan rörliga och fasta genomsnittskostnader. Distinktionen mellan vad som är rörligt och fast har med tidsperspektivet att göra. På kort sikt finns den en mängd resurser som kan betraktas som fasta. En fabriksbyggnad, maskiner, sjukhussängar, etc., finns där oavsett hur mycket eller hur lite som producerar på kort sikt. Om tidsperspektivet förlängs så blir dessa till rörliga kostnader, man kan välja hur många byggnader, sängar och maskiner man skall ha framöver.

Om ett fristående behandlingshem erbjuder vårdplatser så kan detta på kort sikt kanske innebära att sjukhuset på orten inte blir av med några kostnader, dvs. de är fasta. Det spelar ingen roll om beläggningen går ner med 50%, sängarna finns fortfarande kvar. Men på längre sikt kan dessa avvecklas eller föras över till annan vård - de blir rörliga kostnader. Då kan man göra en kostnadsreduktion.

3.3.2.                             Alternativkostnader och externaliteter

De kostnadsbegrepp som används i nationalekonomiska analyser kommer alla ur en idé om att kostnader skall avspegla, vad som kallas, alternativkostnaden. I princip innebär detta att en kostnad är en uppoffring av en alternativ handling. Översatt till kostnaden för en maskin så skall kostnaden för denna avspegla värdet i dess bästa alternativa användning. Samma sak för arbetskraftens kostnad - lönen. Denna skall visa hur mycket personen i fråga skulle kunna producera i bästa alternativa användning.

Det senare är viktigt då man t.ex. skall beräkna arbetskraftskostnader för ett projekt. I en företagsekonomisk kalkyl tar man upp arbetskraftskostnaden till dess faktiska belopp, dvs. bruttolön plus avgifter. I en nationalekonomisk analys skulle man också t.ex. titta på läget på arbetsmarknaden, dvs. om personen i fråga skulle varit arbetslös eller ej om projektet inte kom till stånd. Om alternativet till arbete i projektet är arbetslöshet så är lönen inte en bra indikator på arbetskraftskostnaden.

Tanken bakom alternativkostnadsbegreppet är att lyfta fram de samhällsekonomiska resursuppoffringarna som är förknippade med olika förändringar, till skillnad från privat- eller företagsekonomiska uppoffringar. Detta gör att samhällsekonomiska kostnader (och intäkter) ofta skiljer sig från företagsekonomiska. Ett område där detta blir särskilt tydligt är då vi har att göra med sk externa effekter, dvs. utnyttjande av resurser eller skapande av värde för någon, utan att det förekommer någon transaktion.

Om det inte förekommer någon transaktion så kommer kostnaden eller intäkten inte heller att dyka upp som en kostnad eller en intäkt för någon person eller företag.

Det vanligaste exemplet på externa effekter är miljöförstöring av olika slag. Eftersom miljön inte är prissatt på en marknad och äganderätten är svårdefinierad, så utnyttjas miljön som en gratis produktionsfaktor. Detta kallas en negativ extern effekt. Om man gör en samhällsekonomisk värdering av en produktionsprocess som innebär negativa externa effekter så skall de företagsekonomiska produktionskostnaderna justeras uppåt för att ta hänsyn till detta.

Men externa effekter kan också vara positiva. En grannskapskommitté som tar hand om trädgårdsskötseln i ett bostadsområde bidrar också till stabiliteten i området och till bättre sociala relationer som bidrar till minskad förstörelse och vandalism. I en samhällsekonomisk kalkyl över kostnaderna för trädgårdsskötseln skulle detta leda till att kostnaderna för denna skulle justeras ned, alternativt att intäkterna av trädgårdsskötseln justerades upp. Detta skulle kunna vara helt avgörande, t.ex. i förhandlingar med ett bostadsbolag om att ta över trädgårdsskötseln.

3.3.3.                             Vems kostnader?

Exemplet med bostadsbolaget illustrerar ett annat problem i kostnadsbedömningar - vem bär kostnaderna? I detta fall kan man kanske misstänka att kostnaderna för vandalismen och trädgårdsskötseln gick på förvaltningskonton som är förhållandevis enkla att koppla samman. Men i många fall är detta inte så.

En rehabiliteringsklinik som förhandlar med socialförvaltningen kanske tvingas argumentera kring reduktioner i kostnader som hör hemma hos kriminalvården, sjukvården, eller hos kommunmedborgaren i gemen. Kostnaden för behandlingen är tydlig för socialförvaltningen men det andra är inte deras bord. Varför skulle de ta på sig kostnader för att spara resurser för någon annan?

Det är ofta svårt att få en tydlig bild av hur kostnaderna fördelar sig genom en produktionskedja. Detta är särskilt problematiskt i en offentlig förvaltning med tillhörande produktionsenheter. Hur många byråkraterna hör till en viss vårdplats. Hur mycket av förvaltningens byggnader och materiel? Hur mycket av nämndens kostnad? Varje omplåstring på en vårdcentral har en lång kedja av kostnadskomponenter förknippad med sig, från socialministerns arbete med underlag i budgetprocessen via riksdagens beslut ned till gemet eller gummisnodden på undersköterskans skrivbord. Den totala kostnadsbilden blir givetvis viktig när man t.ex. förhandlar om att starta en vårdcentral på entreprenad.

Mycket av arbetet med att ta fram ett kostnadsunderlag för en viss verksamhet inom en förvaltning går åt till att jaga runt efter alla kostnadsposter som finns utspridda inom och mellan förvaltningarna.

3.3.4.                             Reala vs finansiella kostnader

Om man har med projekt som berör socialförsäkringssystemet att göra, kommer det alltid att uppstå förvirring kring begreppsparet reala och finansiella kostnader. Begreppet reala kostnader står för det som hittills har kallat för kostnader, dvs. reala resursuppoffringar enligt alternativkostnaderna. Finansiella kostnader är i stort sett transfereringar, dvs. överföring av köpkraft från en person till en annan.

En transferering är ofta skattefinansierad. En skatt tas t.ex. ut på en intjänad inkomst. Inkomsten är en ersättning för arbetsinsatsen som är en real kostnad. En del av inkomsten förs sedan över till någon annan. Det är då enbart en transferering. Det kan i och för sig innebära att själva överföringen, dvs. skatteuppbörden och utbetalningen av transfereringen drar reala resurser, dvs. arbetstid, etc., men själva transfereringsbeloppet är en finansiell kostnad.

Socialbidrag, sjukpenning eller arbetslöshetsunderstöd upplevs emellertid som en kostnad för den som betalar ut det. Det innebär att minskade utbetalningar ses som kostnadsminskningar.

Det är en reduktion av ett bidragsflöde, en finansiell kostnad, och inte en real kostnad. De reala kostnaderna förknippade med den arbetslöse eller sjuke är återigen kostnaderna för handläggare och övriga insatskostnader på försäkringskassor, arbetsförmedlingar, vårdcentraler etc. Den största reala kostnadsposten i detta sammanhang utgörs inte sällan av det som kallas för produktionsbortfall. Detta innebär att den sjuke eller arbetslöse inte producerar ett värde när han/hon inte arbetar.

I princip innebär detta att t.ex. sjukpenningen avspeglar den sjukes produktionsvärde, dvs. att sjukpenningen i sig inte är en real kostnad men att den är en indikator på en real kostnad. Detta förutsätter att den sjuke har ett jobb.

Distinktionen mellan finansiella och reala kostnader är således viktig om man skall göra en samhällsekonomisk utvärdering av en verksamhet som får konsekvenser för människor och institutioner inom socialförsäkringssystemet.

3.4.           Intäkt

Helt analogt med kostnaderna så betraktas intäkterna mycket vitt. I princip är en intäkt en förbättring för någon. Det behöver inte innebära att någon betalning utgår, även om detta är normalfallet i de flesta kalkyler. På en perfekt marknad kan man använda marknadspriset för att läsa av intäkterna. Om någon har betalat marknadspriset för en vara så måste den vara värd minst så mycket.

Detta innebär också att företagens intäkter avspeglar konsumenternas värderingar av deras produkter, dvs. producenterna får en direkt koppling mellan vad en vara är värd för konsumenten och vad det kostar att tillverka den. Då sammanfaller resultatet lönsamhetskalkylen för den enskilde producenten med den samhällsekonomiskt kalkylen. Det produceras rätt antal av produkten i fråga.

En av anledningarna till att man över huvud taget gör samhällsekonomiska bedömningar av ett projekt eller en åtgärd är att vi inte har en perfekt fungerande ekonomi där allt prissätts korrekt. Det är av denna anledning som nationalekonomer kallas för "Intäktsjägare" när de gör samhällsekonomiska kalkyler. I denna uppgift ingår att försöka sätta ett pris eller ett värde på effekter som inte prissätts eller prissätts felaktigt.

Många tycker att överväxlingen av värderingar eller välbefinnande i kronor och ören, är ett missgrepp. Hur kan man någonsin värdera tillgången till frisk luft, frånvaron av våld i tunnelbanan, en handikappad människas möjlighet att leva ett drägligt liv, möjligheten att rädda ytterligare ett människoliv, etc. i kronor och ören?

Om man säger att ett människoliv är värt 500.000 Kr så kan det låta absurt. Om man istället säger att en dialysapparat för 2 miljoner kan rädda 4 liv, så är det en annan situation. Givet att man måste välja hur givna resurser skall satsas så måste en värdering göras av var de gör störst nytta. I vissa fall handlar det då om att bestämma sig för hur mycket människoliv är värda, även om det inte uttrycks i dessa termer.

I dessa mer spektakulära situationer fungerar en intäktskalkyl som en uppmaning att göra de val man står inför tydliga. Även om dessa innebär att ta ställning till hur många människoliv som skall räddas.

De flesta intäktsbedömningarna är inte så här dramatiska, även om värderingsproblemen, i avsaknad av marknadspriser, är av samma typ. I vissa fall ägnas en stor del av insatsen i en samhällsekonomisk utvärdering åt att, på ett så konstruktivt sätt som möjligt, hitta intäktsposter till ett projekt där kostnadsposterna kan tyckas mer självklara.

Detta innebär en process där man dels måste ställa upp de relevanta intäktsposterna och sedan hitta sätt att åsätta dem ett värde. I vissa fall kan man hitta sk marknadssubstitut, t.ex. luftrenare som ett exempel på hur mycket renare luft är värd, eller larmsystem som ett exempel på hur mycket en lägre brottslighet är värd. I andra fall får man göra direkta undersökningar och försöka mäta värdet av en åtgärd.

Det är också viktigt att komma ihåg att distinktionen mellan kostnader och intäkter ibland är svår att hålla reda på. Ett alternativs relativt högre kostnader blir till en potentiell intäkt för ett annat alternativ, dvs. en utebliven kostnad i framtiden kan vara en intäkt för ett projekt idag. Om ett program för behandling av missbrukare i dag göra att ett flertal missbrukare slutar så innebär detta att antalet akutintag och mängden läkemedel, polisingripanden, domstolstid etc., minskar i framtiden. Vi betraktar här minskade kostnader i framtiden som en intäkt för rehabiliteringsprojektet. Håller man bara reda på vad som är ett alternativ till vad så faller distinktionen mellan kostnader och intäkter lättare på plats.

3.5.           Vinst

Begreppet vinst är en del av vardagen. Stora vinster eller små vinster, stora förluster eller små förluster. Klipp och börskrascher. Vi hör om det och läser om det dagligen. Men vad menas egentligen med vinst? I grund och botten är vinst en relation mellan kostnader och intäkter eller mellan inkomster och utgifter.

Jag kan tycka att jag går med vinst om jag säljer kameran jag köpte för ett år sedan för ett högre pris än vad jag betalade. Jag kan också tycka att jag går med vinst om jag köper likören på tax-free och betalar hälften av vad det skulle kostat på systembolaget.

Företaget tycker att det går med vinst om de sammanlagda produktionskostnaderna blir lägre än de sammanlagda intäkterna så att man kan betala en stor utdelning till aktieägarna. För kooperativet ersätts begreppet vinst med återbäring eller lönepremium.

Kostnader och intäkter i företagsredovisningen är inte några absoluta storheter. I vissa lägen vill företaget inte gå med vinst och då trollar man med sina redovisade kostnader eller intäkter så att vinsten minskar eller försvinner. I andra lägen kanske man vill gå med större vinst och då gör man tvärt om.

Det nationalekonomiska vinstbegreppet bygger på idén om korrekta alternativkostnader till skillnad från finansiella eller bokslutsmässiga kostnader och intäkter. Om man börjar med fallet där det inte finns externa effekter eller felaktiga kostnadsposter så finns det en principiell skillnad mellan den företagsekonomiska och den samhällsekonomiska vinsten - utdelningen till ägarna.

I den företagsekonomiska kalkylen gör ägarna anspråk på eventuella överskott och detta kallas för vinst. I en samhällsekonomisk kalkyl räknas en, i någon mening normal, ersättning till kapitalägarna in i produktionskostnaderna. I normalfallet innebär detta att ett företag som i en företagsekonomisk kalkyl visar en godtagbar vinst, i en samhällsekonomiska kalkyl skulle gå jämt upp, dvs. noll i vinst. Kostnader lika stora som intäkter.

Det samhällsekonomiska vinstbegreppet kan på detta sätt bli något förvirrande för de som är vana att tänka i privat- eller företagsekonomiska termer.

Om ett företags verksamhet är förknippat med positiva eller negativa externa effekter så måste vinsten justeras även för detta. Om verksamheten är förknippad med positiva externa effekter, t.ex. ett lantbruk som bidrar till de öppna landskapen förutom att de producerar livsmedel, kan de mycket väl gå med vinst eller normal vinst i samhällsekonomisk avseende, även om de går med förlust i företagsekonomiska termer.

Ytterligare en möjlig källa till problem är givetvis att de kostnader och intäkter som företaget faktiskt registrerar, dvs. exklusive externa effekter, är felaktiga. Exemplet med anställning av arbetskraft som annars skulle gått arbetslös illustrerar detta. I detta fall skulle företagets kostnader för arbetskraften behöva justeras ned betydligt. Även detta kan vara skillnaden mellan företagsekonomisk förlust och en samhällsekonomisk vinst.

Om man bortser från aktiemarknadens utveckling under det sena 1990-talet och de vinster som gjordes där, så har de hetaste diskussionerna kring vinster uppstått kring produktion av vård och omsorg. Ett viktigt inslag i det senaste decenniets privatisering är frågan om man kan tillåta någon att göra vinst på vård och omsorgsproduktion.

Under antagandet att en privat vårdgivare inte kan påverka intäktssidan så förutsätter förekomsten av en vinst för ägaren att den privata producenten skall kunna få ned kostnaderna jämfört med den tidigare offentliga verksamheten. Vad i bestod de högre kostnaderna? En tolkning är att personalen gör onödiga saker, t.ex. tar mer raster än de behöver, går på kurser eller håller möten, etc. Om det är så att dessa aktiviteter inte är nödvändiga för kvalitén på vården man presterar så kan man säga att vinsten för entreprenören är en omfördelning från personalen till den nya ägaren.

En annan tolkning är att frånvaron av kostnadsansvar eller möjligheter att få del av besparingsvinster gör att inköpsförfaranden eller materialval etc., görs utan hänsyn till att minimera kostnaderna. I detta fall är det leverantörer och producenter av insatsvaror som gör vinsterna. I detta fall skulle pressade kostnader för inköp innebära en omfördelning av vinsten från leverantörer och producenter till den nya entreprenören.

Genom att utnyttja resurserna effektivare kan den nya ägaren göra anspråk på residualen. Om en ny organisationsform inte innebär en kvalitetsförändring så innebär möjligheten att göra en vinst på vård och omsorgsproduktion att en tidigare gömd vinst blottas och omfördelas. Om en förvaltning skriver avtal som innebär att bidragen från det offentliga minskas för att justera för en eventuell vinst så innebär detta att vinsten omfördelas från personal/leverantörer/nya entreprenörer till upphandlaren.

3.6.           Konkurrens

Begreppet konkurrens är helt centralt för ekonomer. Det är konkurrensen som ser till att inga producenter eller konsumenter kan skapa sig fördelar som leder till ineffektiviteter. Konkurrensen ser till att alla gör sitt bästa och att slutresultatet blir en, för samhällsekonomin, effektiv lösning.

Många som reagerar negativt på begreppet konkurrens, ser framför sig hur stora företag lägger under sig marknader, slår ut små producenter och får konsumenterna helt i sin makt. Det finns två aspekter på detta.

För det första så är detta scenario konkurrensidéns direkta motsats, dvs. det beskriver en monopolsituation. För det andra så är hela tanken med en konkurrensekonomi att ingen skall ha makt som enskild aktör. Det är detta som leder till effektivitet och kontinuerlig anpassning.

Men även om den ursprungliga idén med ekonomernas definition av en konkurrensekonomi är att den skall stimulera en effektiv ekonomisk utveckling utan att det skapas maktkoncentration och dominans, så kan man inte annat än hålla med om att det i verkligheten finns gott om exempel på hur marknader domineras av ett fåtal företag som i stort sett kan hantera sina konsumenter hur de vill. Pris- och Konkurrensverket i Sverige och dess motsvarigheter i andra länder är satta att hålla efter kartell- eller monopoliseringstendenserna.

Om man skall se  närmare på graden av konkurrens inom olika branscher och regioner så kan man givetvis hitta exempel på bristande konkurrens på de flesta håll. Ju färre aktörer det finns på en marknad, desto mer medvetna är dom om varandra och desto större är möjligheterna att komma överens sinsemellan, till konsumentens nackdel.

Privatiseringsdiskussionen har nästan uteslutande utgått från att en öppning av den offentliga sektorn för ökad konkurrens innebär något som liknar konkurrens på en fri marknad med ett oändligt antal aktörer. Vid anbud på vårdcentraler eller behandlingshem, är inte antalet hugade spekulanter överväldigande. Det finns en viss mängd personer och organisationer med rätt kompetens. Man kan lätt föreställa sig hur en privatisering byter ett demokratiskt styrt monopol mot ett system med mer eller mindre slutna oligopolföretag. Det är inte sjävklart att detta är att föredra ur effektivitetssynpunkt.

3.7.           Konsumentmakt

Många har säkert hört att en av nationalekonomernas favoritidéer och fundament är att det är konsumenten som bestämmer i ekonomin. Detta kan tyckas absurt ur en enskild individs perspektiv, vilket det också är. En enskild konsument kan inte påverka en marknad, men tillsammans bestämmer man allt.

Hirschman har myntat begreppen "Exit, voice and loyalty" för att särskilja olika sätt att påverka organisationer. Nationalekonomernas konsumentmakt bygger på exit-lösningen, medan den kooperativa tanken förutsätter voice-, och loyaltylösningar. Man skulle av detta kunna dra slutsatsen att de demokratiska systemen är ointressanta för en ekonom. Det kan nog ligga något i detta, men samtidigt så kan man ju alltid, som vissa ekonomer, se hela det demokratiska systemet som en stor marknad där partierna i valtider försöker få så många som möjligt att rösta med fötterna.

En, kanske allvarligare, aspekt på konsumentmakt har med tycke och smak att göra. I den nationalekonomiska världen är konsumentens egna värderingar lag, dvs. ingen skall komma och säga åt Persson eller Andersson vad de skall tycka eller vad de skall konsumera. Så länge de har den relevanta informationen så skall de få avgöra själva.

I debatten om diverse sk. voucher-system, dvs. skolpenningar och liknande, så har den individuella valfriheten ofta förts fram som det främsta argumentet. Och så länge som varan man skall konsumera är förhållande väldefinierad och informationen kring valsituationen är väl spridd, så kan detta vara förenligt med den nationalekonomiska idén om konsumentens roll i ekonomin. Men här, som på så många andra områden, finns det problem.

Inom omsorg, vård och utbildning är varan sällan väldefinierad. Informationen om de olika alternativen och dess konsekvenser är oöverskådlig och komplex. I vissa lägen kanske det till och med är så att varan är oönskad eller mindre önskad av individen själv. I dessa lägen kan man hitta olika lösningar som i de flesta fall innebär att individen/konsumenten avsäger sig en del av sin suveränitet. Den offentliga vården, omsorgen och utbildningen skulle kunna tolkas på detta sätt, liksom diverse frivilliginitiativ, kooperativ, etc.

Debatten om valfrihet för individen är ofta mer komplicerad än vad den kan synas. I Hirschmans termer skulle man kunna säga att det handlar om ytterligare några frihetsgrader via en uttrycklig exit-lösning istället för förstelnade voice- eller loyaltylösningarna där producentintressen i de offentliga lösningar som kritiseras får ta en stor del av ansvaret.

Men återigen är det viktigt att påpeka att övergången till ett mer marknadsliknande beställarperspektiv på t.ex. vård och omsorg inte är det samma som att säga att all offentlig verksamhet är eller har varit ineffektiv. Sannolikt har de koordinations- och incitamentssystem dessa byggts kring varit mindre lyckade.

3.8.           Samarbete

Samarbete är ett begrepp som för de flesta människor har en positiv klang. För en ekonom kan det betyda olika saker. En negativ form av samarbete sker när två eller flera producenter samarbetar för att kunna höja sina vinster. Det kallas då för kartellbildning och är ett gissel i ekonomin. Det är inte alltid självklart var gränserna går. Det som i den svenska kooperationen betraktas som god samverkan eller kooperation inom jordbrukskooperationen, ser ekonomer gärna som konkurrensbegränsning som drabbar konsumenter och producenter som väljer att stå utan för.

En mer positiv form av samarbete eller samverkan är den som sker via arbetsdelning och specialisering. Ett företag är egentligen bara ett annat sätt att koordinera resurser som skulle kunnat koordineras direkt via marknaden om avtalsbildningen inte kostade något. Ett sjukvårdsområde skulle kunna sluta avtal med varje anställd inom vården för att producera en viss del i vårdkedjan. Men det blir för dyrt. Därför lägger man över en del av koordinationen och övervakningen på en central agent, kallad företaget, som i sin tur sköter alla avtal med de enskilda resursägarna och övriga intressenter.

Ett arbets- eller personalkooperativ är en typ av företag som koordinerar en mängd resursägares insatser. Konsumentkooperationen är mer att betrakta som bakåtintegration från hushållens sida. På samma sätt som en pappersfabrik köper upp en massatillverkare som köper upp ett skogsbolag, så bildar konsumenter en organisation som köper upp distributionskedjan och i vissa fall tillverkningen av de varor man använder.

I alla dessa fall, dvs. kartellen, företaget eller kooperativet, så kommer det till stånd för att de inblandade tycker att det är värt det. De ser det som en förbättring jämfört med alternativa arrangemang. Detta behöver inte innebära att de är att se som en förbättring ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

I fallet med kartellen är det uppenbart att det finns en stor minussida i form av konsumenter som kommer att få betala ett överpris. Det finns också en uppenbar risk för att företagen inte anstränger sig för att producera så effektivt som möjligt.

3.9.           Lönsamt

Syftet med en ekonomisk utvärdering år ytterst att ta reda på om ett projekt är lönsamt eller ej. Begreppet lönsamt kan emellertid definieras på olika sätt i olika situationer.

Lönsamhetsbegreppet i samhällsekonomisk mening är, som i fallet med vinsten ovan, enbart en relation mellan intäkter och kostnader. Med intäkter och kostnader avses alla reala intäkter och alla reala kostnader över en relevant tidsperiod.

Så länge man betraktar marknadsproduktion i privat regi, som inte är behäftad med externa effekter, så ställer lönsamhetsbegreppet sällan till några problem. För att vara kvar på marknaden, och eventuellt locka till sig placerare, måste verksamheten förr eller senare uppvisa lönsamhet som inte enbart har med förväntningar och finansiella trollerier att göra. Inom den offentliga sektorns traditionella domäner, dvs. omsorg, vård, utbildning, försvar etc., blir lönsamhetstänkandet mer problematiskt. Mycket av det som traditionellt gjorts i den offentliga sektorns regi upplevs som rättigheter eller självklarheter. Vi har ju beslutat demokratiskt att göra det på detta sätt delvis på grund av att marknaden inte kan förväntas tillhandahålla dessa varor och tjänster på ett önskvärt sätt. Vari ligger då poängen i att utsätta dessa verksamheter för en lönsamhetsbedömning som bygger på marknadslogiken?

Svaret är naturligtvis att man även i denna typ av verksamhet är intresserad av att resurserna används på bästa sätt. I en privat verksamhet, utan inslag av kartellbildning, kan man utgå från att intäktssidan avspeglar vad konsumenter tycker att varan/tjänsten är värd. Detta gäller inte för offentligt finansierad produktion.

Intäkssidan får då istället bedömas via kösystem och prioriteringar. I fallet med en hjärtoperation är det läkare eller andra ansvariga inom sjukvården, och ytterst riksdag och regering med sina budgetramar, som avgör vilka som skall få hjärtoperationer och när de skall få det.

Man kan mycket väl tolka de val som görs som att man, indirekt, uttalar sig om hur lönsamt det är att operera en, i övrigt frisk och arbetsför 40-åring jämfört med en 70-åring, när den senare får vänta på sin operation medan 40-åringen tas in i stort sett omgående. En enkel tolkning av situationen är att 40-åringen har en förväntad återstående arbetskapacitet på 25 år medan 70-åringen inte har mycket att komma med ur detta perspektiv.

I de fall då patienten har resurser och möjlighet att köpa sig förbi kön så kan man konstatera att den privata lönsamhetskalkylen och samhällets lönsamhetskalkyl inte kommer till samman slutsats. Samma resonemang kan säkert föras kring många verksamheter där man inte har en prissättning som ransonerar efterfrågan, t.ex. inom utbildningen. Om man inte anser att ett framtida produktionsvärde skall vara helt avgörande vid prioriteringar så måste man fundera över vilka andra typer av effekter eller kriterier man vill sätta upp och hur dessa eventuellt skulle kunna kvatifieras och värderas.

Vi talar inte gärna om omsorg, vård och utbildning i dessa termer, men rationaliteten finns där och kommer gärna i dagen då formerna för produktionen skall förändras. Det kan därför vara viktigt för alla som är inblandade i utvecklingsprojekt inom detta område att dels fundera igenom vad produktionen idag har för kostnader och dels hur argumentationen kring intäktssidan dvs. effekterna för t.ex. patienter/klienter i vård och omsorg skall föras.

3.10.       Fördelning av kostnader och intäkter

Det finns en aspekt på samhällsekonomiska bedömningar som kan skymma det övergripande resultatet – fördelningskonsekvenserna av projektet eller förändringen. I de flesta kalkyler finns det vinnare och förlorare. Om det enbart fanns vinnare skulle man sannolikt inte ens behöva utvärdera projektet.

I traditionella samhällsekonomiska utvärderinga kring t.ex att bygga extra landsningsbanor eller dra en ny länk i en motorväg, så är vinnare och förlorare nästan uteslutande grupper av individer. Det påverkar plånböcker på ett direkt sätt.

I samverkansprojekt inom t.ex vård och omsorg finns också dessa fördelningseffekter som kan kopplas till individer eller grupper. Det tillkommer emellertid en viktig aspekt – fördelningseffekter mellan myndigheter och organisationer. Dessa aktörer som, med offentlig finansiering av de flesta av dessa verksamheter, skall fatta beslut om hur ”deras” pengar skall användas.

Om någon föreslår en behandlingsform som ökar socialtjänstens kostnader men i gengäld har större sannolikhet att ge ett bättre resultat, dvs. högre produktionsvärden, mindre sjukpenning, arbetslöshetsbidrag, mindre polisingripanden etc., så är det inte helt självklart att socialtjänsten omedelbart ser detta som något positivt. Vad har den enskilda förvaltningen för incitament att spara resurser åt en annan förvaltning eller åt ett abstrakt samhälle?

Om ett projekt är lönsamt ur samhällsekonomisk synvinkel så är det samma sak som att säga att vinnarna i princip kan kompensera förlorarna. Från detta till att hitta omfördelningssystem som gör det möjligt att i praktiken kompensera förlorarna är en annan sak. Hur skall man i dag kunna kompensera en socialförvaltning för dess ökade kostnader för något som under en trettioårsperiod kommer att ge ett överskott i produktionsvärden för en särskild individ eller minskade kostnader för sjukvården?

Samma sak gäller givetvis också för individer eller grupper som förlorar på ett projekt. Det är en sak att räkna ut vad grannarna till ett behandlingshem eller ett flygfält tycker att det är värt at slippa ha behandlingshemmet eller flygfältet där, och en helt annan att faktiskt ersätta dom när hemmet eller flygfältet väl är på plats.

Detta är komplicerat och de flesta nationalekonomer nöjer sig med att konstatera att det är upp till beslutsfattarna att ge de fördelningspolitiska direktiv som skall gälla för ett projekt, dvs. hur intäkter och kostnader skall fördelas. Man kan sannolikt inte inta samma hållning när det gäller fördelning av kostnader och intäkter mellan olika myndigheter. Där är det i grund och botten samma påse med pengar som skall användas så effektivt som möjligt.

Svårigheterna att koppla samman utgifter och intäkter över flera myndigheter leder med största sannolikhet till ett mindre effektivt utnyttjande av de totala resurserna. Riktigt hur detta skall brytas upp är svårt att se. Det är inte svårt att peka ut svagheterna i den "Svarte-Petter" cirkus som existerar där man bara passar kostnader till nästa aktör men ogärna gör det samma med intäkter. Därifrån till att bygga upp fungerande incitaments- och fördelningssystem som stödjer ett effektivt utnyttjande av de totala resurserna är steget emellertid stort. Utvärderingar som pekar ut potentiella vinster eller resursbesparingar är ett medel att komma en bit på vägen.

4.      ATT UTVÄRDERA PROJEKT – EXEMPLET RUTGER

4.1.           Inledning

I det följande diskuteras olika aspekter på en samhällsekonomisk utvärdering av en psykiskt sjuk missbrukare – kallad Rutger Engström – och de ekonomiska konsekvenserna av att alla inblandade kring honom börjar samverka inom ramen för psykiatrireformen. Presentation tar upp olika delar i denna utvärdering men ger ingen heltäckande bild av den process och de överväganden som ledde fram till den slutliga kalkylen. Den fullständiga rapporten om Rutger plus andra liknande utvärderingar kan hämtas från www.seeab.se.

Detta sätt att ställa upp en samhällsekonomisk kalkyl är förvisso gängse i grova drag, men tilltalar trots detta sannolikt inte de mer puritanska utövarna. Man kan däremot se den som ett exempel på de frågeställningar och val man ställs inför då man vill göra denna typ av kalkyl i vård- och omsorgsvärlden med flera inblandade aktörer – dvs typiska samverkansprojekt.

4.2.           Arbetsmetod

Tillvägagångssättet i denna typ av projekt, och samhällsekonomiska utvärderingar generellt, kan sammanfattas i:

-      Identifiering alla relevanta variabler. I vårt fall handlar det om att hitta de aktörer som på ett eller annat sätt blir inblandade i Rutger Engströms liv p.g.a. det liv han lever till följd av missbruk och sjukdom. När aktörerna är identifierade försöker vi ställa samman en lista på alla de insatser/aktiviteter dessa aktörer gör för Rutger under en viss tidsperiod.

-      Kvantifiering av alla insatser/aktiviteter, dvs hur många besök på akuten, hur många dygn på behandlingshem, hur många polisingripanden etc. Här är det viktigt att kvantifiera i en enhet som känns rimlig, dvs att aggregera samman delaktiviteter som hänger samman. Ett läkarbesök består egentligen av en mängd moment, men vi sammanfattar det som en läkarinsats. Detaljrikedomen får inte bli så stor att man tappar bort sig i detaljer.

-      Värdering av alla insatser, dvs att sätta priser. Idealiskt skall detta vara korrekta marknadspriser (dvs marginalkostnadspriser), vilket inte är lätt att uppnå då vi har med framför allt offentliga verksamheter att göra. De flesta priser i beräkningen utgörs därför av genomsnittskostnader för de olika insatserna. Vi har även inkluderat priser för sk omätbara variabler, som t.ex. oro för familj/anhöriga. Dessa priser sätts schablonmässigt och kan alltid diskuteras. De påverkar dock inte kalkylen nämnvärt men är viktiga att ha med av pedagogiska skäl. Det finns ytterligare ett pris att ta hänsyn till i denna typ av kalkyl och det är den diskonteringsränta man sätter för att översätta kostnader och intäkter som utfaller i framtiden till dagens värde. Ju högre diskonteringsränta, desto tyngre väger kostnader på kort sikt. Vi har valt att sätta en diskonteringsränta på 5%.

Kalkylen byggs upp kring två scenarier för en individ. Ett scenario är att man hanterar Rutger som man gjorde innan reformen – detta kallas Trendscenariot eller Worst Case. Det andra scenariot innebär samverkan och en annan syn på hur insatser kring Rutger skall göras – detta kallas Alternativscenariot eller Best Case. Kalkylen yttersta syfte är att beräkna och belysa skillnaden i kostnader mellan de två scenarierna för de olika aktörerna.

Vi är egentligen intresserade av skillnader i kostnader utifrån två olika perspektiv. Dels hur de totala kostnaderna skiljer sig, dvs om de insatser som görs i ett alternativscenario leder fram till en samhällsekonomisk besparing eller ej. Dels hur dessa totala kostnader fördelar sig mellan de olika aktörerna i de två scenarierna, dvs vilka vinner/förlorar på att alternativscenariot realiseras?

4.3.           Jämfört med vad?

Den scenariometodik vi använder fokuserar på avvikelser från ett, i någon mening, normalt livsförlopp. Alla medborgare drar resurser – såväl privata som offentliga och formella som informella. Alla som går på dagis och fritids, i skolan och går till läkare och tandläkare etc. förbrukar offentliga resurser. Det är inte dessa kostnader vi är intresserade av. Vi är intresserade av livsförlopp som får denna och annan resursförbrukning att bli annorlunda än för en genomsnittsindivid. Vi är vidare intresserade av att hur olika insatser kan få detta avvikande resursbehov att närma sig ett , i någon mening, normalt resursbehov.

 

Utgångspunkten för den ekonomiska analysen är, som sagt, att jämföra kostnaderna för insatser för en viss grupp människor - i detta fall psykiskt sjuka med missbruksproblem. Vi jämför två hypotetiska utvecklingsförlopp. I det ena - “Trend”- så målas en utveckling upp där insatsernas karaktär bestäms av situationen innan psykatrireformen, dvs minimal samverkan och stor risk för rundgång och “Svarte-Petter”-spel mellan de inblandade aktörerna. I det andra - “Alternativ” - målas ett Best Case upp där Psykiatrireformens intentioner slagit igenom.

Grundfrågan är om de totala kostnaderna (TC) för en individ som Rutger under den alternativa utvecklingen blir lägre än, eller lika med, de totala kostnaderna i trendutvecklingen, dvs om det ur kostnadssynpunkt finns anledning att göra något annorlunda. Observera att detta inte säger något om huruvida denna person kommer att kosta lika mycket, mindre eller mer än ”Medel-Svensson”, dvs det som kallas ”Norm” i diagrammet ovan.

Vi vill således jämföra de totala kostnaderna för den resursförbrukning som Rutgers liv för med sig, i de två vägarna ovan. Helst skall naturligtvis den alternativa utvecklingen visa sig medföra lägre kostnader än trendutvecklingen.

Detta är emellertid bara ena sidan av problematiken. Kostnaderna är förknippade med resursuppoffringar av olika slag och dessa är tänkta att ha en positiv effekt på Rutger. Man kan diskutera huruvida en alternativ utveckling är bättre ur detta perspektiv eller ej. Vi utgår från att det finns betydande effekter av ett annat arbetssätt kring Rutger, dvs att samma mängd resurser ger ett, ur Rutgers synvinkel, bättre resultat eller effekt (E) i alternativutvecklingen. Uttryckt per krona satsad i de två alternativen:

Detta i sig innebär att ett och samma resultat i de två utvecklingarna ger . I figuren nedan är detta skillnaden mellan SEKt och SEKa. Man kan också läsa diagrammet på andra ledden och konstatera att vi tror att en viss total resursinsats (t.ex. SEK1) ger större effekt i alternativutvecklingen Ga, än i trendutvecklingen - Gt. Här antar vi att vi kan mäta effekterna av insatser med hjälp av den sk GAF-skalan. Dessa resonemang utvecklas vidare i rapporten. Poängen i detta sammanhang är att vi antar att en alternativ utvecklingsväg, med mer samverkan mellan aktörerna och mer genomtänkta vårdkedjor, resulterar i såväl billigare som bättre insatser om man ser över en tidsperiod av 5-10 år.

 

4.4.           Kostnadsformeln

De totala kostnaderna för insatserna i de bägge utvecklingarna är summan av kostnader (minus eventuella intäkter) för samtliga aktörer under den period vi analyserar. I Rutgers fall handlar det om en femårsperiod och aktörerna är Kommun, Landsting, Rättsväsende, Försäkringskassa, Arbetsmarknadsverket samt en kategori ”Övriga” som i princip innehållet , Frivilligorganisationer, Allmänheten och Familjen etc. De totala kostnaderna kan formuleras på följande sätt.

För att utreda den totala effekten för en viss klientgrupp handlar det om att beräkna skillnaden i kostnader mellan trend- och alternativutveckling för hela den aktuella gruppen, dvs:

Varje aktörs kostnader består av en rad aktiviteter/insatser (a) som görs av de olika enheterna, t.ex. Primärvård och Psykiatri inom Landstinget eller Individ och Familjeomsorg eller Skolan inom kommunen, för en viss individ j.

I fallet Rutger har vi använt oss av följande 87 aktiviteter, dvs a i formeln ovan. Aktiviteterna mäts i olika enheter/sort. Dessa är konstruerade för att ge oss högsta möjliga aggregeringsnivå utan att förlora viktiga nyanser i olika utvecklingsförlopp. I de flesta fall utgör de, för de inblandade, naturliga enheter av de olika insatserna. Oftast överensstämmer de dessutom med det sätt som insatserna definieras i budgettermer.

 

Aktör (k)

Enhet (b)

Aktivitet (a)

Sort

 

 

 

 

Arbetsmarknadsverket

AMI

Arbetsprövning

Episod

 

Arbetsförmedling

Förmedling

Tillfälle

 

 

OSA

Mån

 

 

Vägledning

Tillfälle

Försäkringskassan

Adm kostn

Handläggartid

Timme

 

 

Rehabanalys

Tillfälle

 

Generellt

Tandhygien

Tillfälle

 

 

Tandsanering

Tillfälle

 

Pensioner

Bostadstillägg

Mån

 

 

Förtidspension

Mån

 

 

Sjukpenning, anhörig

Mån

Kommunen

Arbetsmarknadsåtgärder

Arbetsmarknadscentrum

Mån

 

 

Arbetsprövning, AC

Mån

 

 

Kooperativen

Dag

 

 

Strukturerad verks gård

Dag

 

Socialtjänst

Behandlingshem avancerat

Dygn

 

 

Behandlingshem, enkelt

Dygn

 

 

Biståndsbeslut

St

 

 

Case managem team

Mån

 

 

Familjehem

Dygn

 

 

God man

Mån

 

 

Hemtjänst

Tim

 

 

LVM-vård

Dygn

 

 

Lägenhetssanering

Tillfälle

 

 

Mobila teamet

Mån

 

 

Ordinarie boende med stöd

Dygn

 

 

Socialbidrag

Mån

 

 

Socialbidrag/matpengar

Dag

 

 

Socialjour

Tillfälle

 

 

Socialmedicin

Tillfälle

 

 

Socsekr

Timme

 

 

Stödboende dygnet om

Dygn

 

 

Stödboende vardagar

Dygn

 

 

Stödboende varje dag

Dygn

 

 

Träfflokal öppet hus

Dygn

Landstinget

Akutsjukvård

Akutmottagning, somatisk

Tillfälle

 

 

Ambulanstransport

Tillfälle

 

 

Avgiftning

Dygn

 

 

IVA

Dygn

 

 

Operation medel

St

 

 

Operation stor

St

 

 

Operation, liten

St

 

 

Psykakut, intagn

Dygn

 

 

Vårddygn, somatik

Dygn

 

Primärvård

Distrsköt

Tillfälle

 

 

Läkarbesök

Tillfälle

 

Psykiatri

Behandlingshem, kval

Dygn

 

 

Behandlingshem, lätt/sjukhem

Dygn

 

 

Besök läkare

Tillfälle

 

 

Besök, arbetsterapeut

Tillfälle

 

 

Besök, övrigt

Tillfälle

 

 

Case management team

Mån

 

 

ESL-kurs

Tillfälle

 

 

Famhem

Dygn

 

 

Famvårdhem

Dygn

 

 

LVM

Dygn

 

 

Låsöppning

Tillfälle

 

 

Medicinkostnad

Månadsdos

 

 

Mobilt team

Mån

 

 

Psykstöd familj

Tillfälle

 

 

Rehab

Tillfälle

 

 

Rehabteam

Mån

 

 

Slutenvård

Dygn

 

 

Villan

Dygn

 

 

Öppenvård

Tillfälle

 

 

Öppenvård i slutenvården

Tillfälle

Rättsväsendet

Domstolar

Rättegång komplicerad

St

 

 

Rättegång, enkel

St

 

 

Rättspsykiatrisk bedömning, stor

St

 

Kriminalvårdsverket

Rättspsykiatrisk vård

Dygn

 

 

Öppen kva

Mån

 

Polisen

Arrest

Dygn

 

 

Handräckn

Tillfälle

 

 

Häkte

Dygn

 

 

Omhändertagande

St

Övrigt

Allmänhet

Stöld, omfattande

St

 

 

Stöld, ringa

St

 

 

Störning

Tillfälle

 

Bostadsföretag

Störningsjour

Tillfälle

 

 

Vräkning

Tillfälle

 

Familj

Oro

Mån

 

 

Sjukskrivning, förlorad inkomst

Mån

 

 

Våld, hot om våld & våld

Tillfälle

 

Frivilligsektorn

Kontaktarbete

Dag

 

 

Mat

Dag

 

 

Övernattning

Dygn

 

4.5.           Priser och kostnader

Det vi ovan kallar priser för olika aktiviteter är inte alltid självklara. I många sammanhang finns det administrativa priser åsatta olika insatser/aktiviteter, som egentligen inte ger någon information om den faktiska resursåtgången. Idealiskt skulle vi vilja ha ett pris per insats för en individ j () som avspeglade de reala resursanspråken, dvs avspeglar den reala kostnadsökningen hos en enhet/aktör (). Detta kan vi kalla den faktiska marginella kostnaden (RealMCbi) t.ex. för en sängnatt och inte en schablon-natt baserad på ett genomsnitt med hänsyn tagen till beläggning.

Vi önskar således ett aktivitetspris som skulle kunna formuleras på följande sätt:

 

De totala kostnaderna under en femårsperiod kan antingen ses som isolerade insatser eller som ingående i en insatskedja. Detta är delvis skillnaden mellan de två utvecklingsvägarna, där trendutvecklingen till stor del handlar om isolerade insatser medan alternativutvecklingen handlar om att sätta samman en insatskedja. Kedjeansatsen blir med viss nödvändighet mer beroende av att alla aktörer gör det de skall. Den är på detta sätt mer sårbar för obstruktion.

4.6.           Reala och finansiella kostnader

Ur de enskilda aktörernas perspektiv betraktas alla utgifter som kostnader. Detta ger såväl över- som underskattning av kostnader sett ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Ekonomer vill gärna skilja på reala kostnader och finansiella kostnader.

Reala kostnader står för en faktisk resursuppoffring, medan finansiella kostnader framför allt representerar en omfördelning. En real kostnad är t.ex. polisinsatser, läkarens insatser, renovering av lägenhet etc., dvs allt som kräver resurser som annars skulle kunna användas till annat. Finansiella kostnader kan vara sjukpenning, arbetslöshetsunderstöd eller socialbidrag som innebär att man tar från redan fonderade medel och ger till de som behöver dem.

I kalkylen för Rutger spelar de finansiella kostnaderna en undanskymd roll. Det handlar enbart om förtidspensionen från Försäkringskassan och socialbidrag. De stora kostnaderna är alla reala kostnader.

4.7.           Lätta och svåra kostnader

Om realt och finansiellt är en intressant uppdelning på kostnader så kan man också kategorisera kostnaderna efter hur lätta de är att mäta. Den överväldigande majoriteten av kostnader i Rutgers fall är lätta i den bemärkelse att det antingen handlar om marknadspriser eller administrativa priser. De mer svårmätbara kostnaderna ligger på kostnader för familjen och allmänheten och handlar om oro, osäkerhet och liknande. Dessa uppoffringar är egentligen reala kostnader.

Det finns inga enkla prislappar att tillgå för värdet av den oro som t.ex. Rutgers närstående upplever när Rutger blir hotfull eller råkar illa ut. Här får man göra ett tankeexperiment och fråga sig vad de skulle vara villiga att betala för att slippa denna oro, en sk betalningsviljeansats. Detta görs inte sällan i samband med samhällsekonomiska utvärderingar.

Vi har valt att sätta en schablonbelopp för dessa kostnader. Mest för att de bör vara med om man anser att lidande, oro rädsla etc., är uppoffringar som bör uppmärksammas i en kalkyl. Alternativet är att säga att detta inte är värt något alls. De är på inget sätt omfattande och påverkar kalkylen endast marginellt, men de finns där.

4.8.           Kostnadsfördelning och skatteväxling

Skillnader i kostnader mellan trend- och alternativutveckling kan som tidigare påpekats betraktas i sin helhet, dvs om de totala kostnaderna blivit lägre eller ej. Men det är minst lika intressant, kanske viktigare, att studera förändringarna i de olika kostnadskomponenterna eftersom detta påverkar enskilda aktörers konton. Möjligheterna till misstänksamhet i mer eller mindre formella samverkansprojekt – med eller utan skatteväxling – är stora.

En av tankarna med Psykiatrireformen är att skifta kostnader mellan Landstinget och Kommunen, för att skapa en lägre total kostnad totalt sett. Denna reduktion i kostnader kan ses som en vinst och kan i så fall delas mellan landstinget, kommunen och en totalt lägre kostnad. Sannolikt måste detta relateras till skatteväxlingen mellan kommunen och landstinget. Dvs:

Vi kan betrakta en kostnadskvot för ökade eller minskade insatser för enskilda aktiviteter på följande sätt. Vid givna ambitioner vad avser resultat så finns det egentligen enbart en anledning ur samhällsekonomisk synvinkel att öka eller minska insatser på ett enskilt område. Det är att denna marginella kostnadsökning/-minskningen skall generera kostnadsreduktioner totalt. Enskilda aktörer kan naturligtvis se det annorlunda.

Kostnadskvoten nedan relaterar förändringen i de totala kostnaderna för en individ till förändringen i kostnaderna för en enskild aktivitet, t.ex. kostnadsökningen för att öka bemanningen i gruppboendet där Rutger bor (), i relation till den totala kostnaden för Rutger().

Om man betraktar insatserna som separerbara kan man ställa samman följande utfall beroende på riktning och storlek på förändring i den enskilda kostnaden och totala kostnaderna.

I det första fallet ökar kostnaderna för den enskilda verksamheten och detta leder till följd av positiva effekter på klientgruppen till att de totala kostnaderna minskar mer än den enskilda verksamhetens kostnader ökade. Här innebär förändringen en vinst totalt sett.

 

 

Vinst?

1

+

-

> 0

Ja

2

+

-

< 0

Nej

3

-

+

> 0

Nej

4

-

+

< 0

Ja

I fall 2 går kostnadsförändringarna åt samma håll, men här minskar inte de totala kostnaderna tillräckligt mycket för att motivera kostnadshöjningen av finansiella skäl.

I fall 3 och 4, leder besparing i en enskild verksamhet till att de totala kostnaderna ökar. Tanken är att den enskilda verksamhetens neddragning innebär att klientgruppen far sämre och att detta kommer till uttryck i att andra(-s) kostnader stiger. Skillnaden mellan de två är att i fall 3 så stiger de totala kostnaderna mer än vad man sparar i den enskilda verksamheten medan man i fall 4 sparar mer på neddragningen i verksamheten än vad totalkostnaderna stiger.

4.9.           Resurser och effekter

Kopplingarna mellan enskilda aktiviteter och totalkostnaden är allt annat än triviala. Det är svårt, för att inte säga omöjligt, att säga något om effekter på de totala kostnaderna av att olika aktiviteter tillförs mer eller mindre resurser om man inte har en uppfattning av hur kostnaderna för verksamheten hänger samman med det resultat som verksamheten producerar. En överföring av resurser från en verksamhet till en annan kan illustreras på följande sätt.

 

Detta samband kan man kalla en produktionsfunktion, där sambandet mellan inputs (resurser) och output (effekt) ställs upp. Detta har vi gjort för två hypotetiska och hårt stiliserade verksamheter – aktivitet A och B i diagrammet ovan. I extrema fall som ovan kan man tänka sig en ordentlig utväxling på att flytta över ett visst belopp från den ena till den andra verksamheten. Tanken är att om man flyttar över Rb- kronor till verksamhet A – dvs Ra+  så kommer detta att resultera i en positiv totaleffekt. Det innebär att effekten av en ökning av verksamhet A är betydligt större än effektminskningen som uppstår på grund av att verksamhet B minskar.

Detta kan formuleras som

För att utröna om detta är fallet i verkligheten måste man kunna göra ordentliga effektuppskattningar av olika verksamheter. Detta är svårt i praktiken även om det sannolikt finns olika sådana beräkningar gjorda. Det hela kompliceras ytterligare av att vi egentligen skulle vilja utvärdera effekten av varje satsad krona i de olika verksamheterna. Dvs marginaleffekten i stället för totaleffekten som i figuren ovan. Detta kan uttryckas som

 

I diagramform kan detta illustreras på följande sätt. Här är resursinsatsen på X-axeln medan effekten av resursinsatsen ligger på Y-axeln i bägge fallen. Y-axeln mäter således förändringen i total effekt när man förändrar insatsen marginellt. I bägge fallen har vi avtagande avkastning på insatsen, dvs effekten blir större och större men i avtagande grad. I Aktivitet B har man en marginaleffekt som snabbt närmar sig 0. Detta visade sig i det tidigare diagrammet som att produktionsfunktionen i B blir flackare och flackare. Det innebär att man närmar sig läget då ökade insatser inte ger någon som helst effektförändring.

 

För att illustrera marginalsambanden, tänker vi oss i utgångsläget att vi har en viss resurstilldelning i de bägge verksamheterna. Låt oss för enkelhets skull anta att den är lika stor, dvs Rfixa=Rfixb. Vid denna resurstilldelning är effekterna av verksamheterna MEfixa respektive MEfixb, och verksamheten i A ger betydligt större utdelning på marginalen.

Om man nu tänker sig en tydlig målsättning kring hur mycket det är värt att satsa på denna typ av klient totalt så kan man fördela ut pengar så att man hela tiden ger till den verksamhet som har störst marginaleffekt. Det innebär att bägge verksamheterna kommer att ha samma effekt på marginalen när den totala verksamheten har önskad volym. Dvs

I detta fall skulle anpassningen innebära en ökad resurstilldelning till aktivitet A och en krympning av resurserna till aktivitet B. Såväl den totala resursinsatsen som effekten ökar.

4.10.       Enskilda händelser och stora kostnader

En bättre överblick över alla de insatser som görs kring en individ som Rutger bör kunna leda till en bättre samordning av resurserna. Det är en av grundtankarna i detta projekt. Rutgers karriär består av en mängd insatser från ett flertal aktörer. Kalkylen sammanställer dessa och visar skillnader mellan olika utvecklingsförlopp.

Trots denna mängd med insatser och kostnader så tenderar vissa att dominera, ur kostnadssynpunkt. Om det vill sig riktigt illa skulle en enskild händelse i Trendscenariot som uteblir i Alternativscenariot kunna förklara hela skillnaden.

I figurerna nedan har vi lagt upp de kumulativa fördelningarna av kostnader för trend respektive alternativscenariot över de fem åren. Den illustrerar att slutenvården står för ca 20% av de totala kostnaderna för Rutger under de fem åren i Trendscenariot, medan behandlingshem står för ca 17%. I Alternativscenariot är det Case Management Teamet (CMT) som står för de största delarna av kostnaderna. De två första staplarna i diagrammet är CMT-kostnader för Kommun respektive Landsting, vilket innebär en total andel på ca 25%.

Det skall noteras att dessa fördelningar endast visar på andelar av respektive scenarios totala kostnader.

Om man vill se de absoluta kostnadsskillnaderna mellan de två scenarierna kan man använda sig av nedanstående figur där skillnaderna mellan Trend- och Alternativscenariot för varje aktivitet och år visas.

Diagrammet är konstruerat så att alla enskilda kostnadsposter har grupperats i intervall om 25000 Kr mellan –400000 och +400000. Den stora ansamlingen kring 0 visar antalet poster som ligger mellan 1 kr och 25000. Alla poster som är lika stora, dvs differensen = 0, har tagits bort.

De skillnader som ligger på över 100000 för ett år gäller slutenvård (1996 och 1998) och behandlingshem (1998 och 2000).

Kostnadsfördelningen i diagrammet ger ingen större anledning till oro för att enskilda händelser skall kunna kullkasta kalkylen.

4.11.       Vårdkedjor – en produktionsprocess

Arbetet med klienter som Rutger måste ses som en vårdkedja eller en produktionsprocess där kedjan inte är starkare än sin svagaste länk. En insats bygger på, och förutsätter i vissa fall, nästa insats.

Det är inte självklart hur sambanden mellan de olika insatserna ser ut. Man kan tänka sig olika utseende på vårdkedjan – eller produktionsprocessen. Å ena sidan kan man tänka sig en kumulativ, eller additiv, kedja där den ena insatsen staplas på den andra och effekten av hela kedjan blir summan av insatserna. Som en mer extrem variant kan man tänka sig en multiplikativ vårdkedja där alla insatser behövs för ett hela kedjan skall ge effekt. De bägge varianterna kan formuleras som i uttrycket nedan. Här har ytterligare en faktor lagts till, nämligen en tidsrelaterande faktor som säger att en insats effekt beror på hur snabbt den sätts in. Tanken är att ett par veckors fördröjning med en viss insats gör att den inte längre blir lika verkningsfull.

Av de två formuleringarna är det den multiplikativa som är mest intressant, även om den naturligtvis är överdriven. Den säger i princip att om någon del i kedjan fallerar, eller sätts in för sent, så faller hela kedjan i termer av att ge någon effekt.

Detta kan kontrasteras med produktionen t.ex. av en bil, där kan man lämna det som så småningom skall bli en bil, stående halvfärdig tills de delar som fattas kommer in. De olika stegen i produktionsprocessen är separerbara om än beroende av varandra.

I Rutgers fall är flödet i produktionsprocessen viktigt i sig. De olika insatserna måste avlösa varandra på rätt sätt för att hela produktionskedjan skall ge resultat. Avvikelser eller glapp gör att risken för att få börja om från början är överhängande.

Detta göra att sambanden mellan enskilda insatser och dess effekter som vi diskuterat ovan blir mer prekära och nästan helt beroende på att hela kedjan fungerar. Man skulle kunna säga att Trendutvecklingen är en uppvisning i en produktionsprocess som är slumpmässig och där varje insats görs för sin egen skull och inte för helheten – kanske med den tanke om att det är en mer additiv produktionsprocess.

Man skulle kunna likna vårdkedjan för Rutger vid trapporna utanför Lustiga Huset på Gröna Lund i Stockholm. Där måste man hela tiden byta fot vid rätt tillfälle för att fortsätta uppåt. Gör man fel åker man i stället ned eller hamnar i en mycket otrevlig ställning. Det är lätt att komma ur fas. Vårdkedjan för Rutger i det goda scenariot är ett exempel på hur man snabbt tar sig upp. Alla insatser kommer, i princip, in vid rätt tillfälle.

4.12.       Besparingar och luftpengar

Även om kalkylen över Rutgers utveckling i det goda fallet visar på ett förhållandevis stort överskott så är detta en vinst som skall tas med en stor nypa salt. Den är verklig i en viss mening och overklig i en annan.

Ur ett mikro- eller individperspektiv så är den verklig. Om man kan sätta in insatser på det beskrivna sättet för en person som Rutger så kommer denna person med stor sannolikhet att dra mindre resurser.

Ur ett makroperspektiv spelar detta kanske mindre roll. Sjukhuset har sina vårdplatser och sin personal oavsett om Rutger eller någon annan ligger i dem. Med tillräckligt många Rutger och för enskilda verksamheter, som specialiserar sig på denna typ av individer skulle det kunna ge en tydligare effekt.

Detta glapp mellan en mikro- och en makrokalkyl kan vi inte göra något åt. Det är ett planeringsproblem som ligger på en annan nivå. Man kan säga att ett antal lyckade Rutger skapar en sparpotential som man kan välja att utnyttja på olika sätt. Ett sätt är att ge andra möjlighet att få del av resurser som annars Rutger hade lagt beslag på. Ett annat är att faktiskt dra ned på resurserna inom vissa områden i och med att efterfrågan minskat.

5.      AVSLUTNINGSVIS

Ekonomer kan beskriva det de gör på olika sätt och en samhällsekonomisk utvärdering kan göras på olika sätt. I denna rapport har vi presenterat vår syn på viktiga delar i ekonomers tänkande samt hur man kan översätta detta till en hyfsat enkel beräkning av kostnader och intäkter utgående ifrån en enskild individs levnadsöde.

Det kanske inte är det mest sofistikerade sättet att presentera och räkna på samhällsekonomiska konsekvenser av olika projekt – men det fungerar och det ger relevant information.