Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog
SEE AB

Vi talar ofta om att vården ska optimeras genom att de olika delarna i vårdkedjan ska gripa in i varandra och göra sina insatser där de är som mest effektiva. Låt oss som ett exempel illustrera med geriatriken.

Den akut sjuke kommer till akutmottagning, slussas sedan kanske över till medicinsk eller ortopedisk vårdavdelning, för att föras över till geriatrisk vårdavdelning, därefter primärvårdsrehab (t.ex. rehabcentrum med neuroteam och rygg-nackteam samt ett hemrehabteam i vardande som i Nacka) eller SAH/PAH, med stöd från hemtjänsten och kanske andra kommunala omvårdnadsinsatser.

Vårdkedjan ser i den bästa av världar ut ungefär så här

Men så här fungerar det inte alltid i verkligheten. På varje nivå i denna vårdkedja finns det idag ekonomiska incitament att INTE agera på ett för helheten effektivt eller optimalt vis.

* akutsjukvårdens incitament handlar i huvudsak om att demonstrera sitt existensberättigande och värna om sin organisation i en miljö präglad av kraftiga krympningsbeting

* geriatriken har ett ersättningssystem som å ena sidan inte premierar tidig intervention och å andra sidan belönar korta vårdtider och snabbt överflyttning av patienten till den kommunala sektorn genom öppnare vårdformer

* primärvården belönas inte utan snarare straffas finansiellt om man i alltför hög grad övertar geriatrikens patienter inom hemrehab eller PAH

* kommunen har överhuvudtaget inga incitament att ta emot mer än minsta möjliga patientvolym. Risken är stor att socialtjänsten får överta sjukvårdens patienter i ett Svarte-Petterspel

Vi får dessutom betydande risker att patienter för tidigt överlämnas till en "lägre omhändertagandenivå" (dvs lägre än Lägsta Effektiva OmhändertagandeNivå = LEON) med återfall och negativa kretsloppseffekter som följd

På sätt och vis är situationen än mer komplicerad än bilden på föregående sida. För äldre sjuka människor handlar det kanske inte så mycket om en vårdkedja utan en serie av vårdkedjor. Och hur man lyckas i de första vårdkedjorna avgör i viss utsträckning handlingsutrymme och kostnader för kommande vårdkedjor.

Man kan se det som ett sorts beslutsträd med olika konsekvenser senare i beslutskedjan beroende på hur tidigare aktörer har gjort sina val. Ett icke optimalt beteende tidigt i en sekvens av vårdkedjor kan ge betydande kostnadseffekter på sikt samtidigt som handlingsutrymmet minskar. Trots att den enskilde aktören utifrån sitt perspektiv agerat klokt i varje enskilt steg. Kostnaderna för vårdkedjorna två och tre bestäms i hög grad av beteenden och resultat i vårdkedja ett.

Att vården trots allt fungera rimligt och acceptabelt beror på att chefer och anställda är kloka nog och har en moral så att man agerar på tvärs mot de ekonomiska incitamenten som faktiskt i många fall motverkar en god och rationellt vårdkedjesyn och ett effektivt resursutnyttjande.

Det intressanta vore ju då att hitta ett mönster där ekonomiska incitament och en bra och genomtänkt vårdsyn harmonierar med varandra. Det är denna fråga vi här intresserar oss för.

För många sjukdomsgrupper innebär vårdarbetet alltså att man möter patienten i flera olika steg i en vårdkedja. Ofta är det så att denna vårdkedjas olika delar finns inom olika delar av den offentliga organisationen. Delar som inte alltid har en välutvecklad samverkansmetodik och stundtals direkt motstridiga intressen (särskilt när det gäller ekonomiskt resultat). Uppdragen man har kan dessutom vara direkt motverkande/motstridiga. Detta har blivit tydligt både i samband med ädel- och psykädelreformerna. Det har stundtals uppstått en sorts Svarte-Petterspel kring "olönsamma" patienter (dvs patienter som ger högre kostnader än intäkter för vårdproducenterna).

För äldre sjuka är behovet av samverkan särskilt tydligt. Deras vårdproblematik omfattar många olika aktörer. Problemet beror på ett antal mekanismer som tillspetsat set ut på följande vis;

* varje aktör utgår från den egna sektorns perspektiv och ser inte eller saknar kunskap om helheten

* varje aktör strävar efter att uppfylla sina verksamhetsmål och negligerar vilka konsekvenser detta skapar för andra aktörer

* varje aktör agerar kortsiktigt eftersom de ekonomiska målen (vilka är de mål som realt sett styr de flesta chefer) är kortsiktiga. Ingen, eller i varje fall ytterst få aktörer tänker på rehabilitering i investeringstermer

Konsekvensen blir sannolikt onödigt dyr och onödigt ineffektiv vård

I gruppen äldre sjuka återfinns åtminstone följande olika aktörsgrupper

* akutsjukvården med akutmottagningar, medicinska och ortopediska vårdavdelningar

* geriatrik med slutna vårdavdelningar, SAH, dagvård och växelvård

* primärvård med vårdcentraler, hemsjukvård, primärvårdsrehabilitering och PAH

* socialtjänsten med biståndsbedömning, sjukhem, hemtjänst

* frivilligorganisationer

* anhöriga

En väv av intressenter som borde kunna enas kring en syn på äldre sjuka som både kunde vara enskilde och samhället till nytta

Ser vi på bilden av äldre sjuka så anar vi behovet av ett "integrerat produktionssystem av nätverksnatur" som tar sin utgångspunkt i begreppet "patienten i centrum". Så är inte fallet. Tvärtom så ser bilden ut på följande vis

Patienten hanteras i ett system uppbyggt av fyra parallella hierarkiska organisationer i vilken han eller hon löper ett sorts gatlopp. I denna struktur finns det få strukturella incitament till samverkan. Organisationsform och incitament snarare motverkar än stödjer en nätverksmodell.

Samverkan mellan vårdaktörerna fungerar alltså lång ifrån alltid. Det finns mängder av samverkansglapp mellan de olika aktörerna

* tidiga och oförberedda hemgångar som skapar återfall och förvärrar sjukdomstillståndet både på kort och lång sikt

* ej vård på LEON utan både på högre och lägre nivåer

* rundgångar med gökungeeffekter och Svarte Petter

* övervältringar mot öppna vårdformer trots att mottagande organisation och patient med familj inte är mogen för detta

Tillspetsat tenderar vi att få en situation där landstingets olika vårdaktörer var och en för sig på logisk grund övervältrar kostnader på den öppna vården och den kommunala sektorn. Den kommunala sektorn har redan tidigare och får som en följd av det ökade vårdbehovet ytterligare brist på pengar och tvingas spara varför omhändertagandedelen och aktiveringsdelen inte blir tillräckligt omfattande eller tillräckligt bra vilket leder till att patienter återförs akut till landstinget men på en dyrare vårdnivå, vilket leder till att besparingskraven ökar för landstinget med ytterligare övervältring på öppna vårdformer vilket leder till ytterligare belastning på kommunen vilket i sin tur, osv.... Förloppet illustreras i följande figur

Samarbetet kring patienten har omvandlats till konkurrensens och övervältringens onda självförstärkande cirkel. Detta trots att varje enskild aktör agerar helt logisk och utifrån de incitament man har.

Syftet med denna studie är att i form av ett "case" studera samverkans och övervältringens ekonomiska konsekvenser och i viss mån belysa vad detta betyder för möjligheterna att på sikt ge god vård. Mera konkret vill vi

* beskriva en vårdkedja för att därmed skaffa en helhetsbild av aktörerna kring en viss patientgrupp och deras olika aktiviteter

* studera de ekonomiska konsekvenserna av samverkan och utebliven samverkan

* se om den arbetsmetodik och kalkylmodell som används är utvecklingsbar och skulle kunna utgöra beslutsunderlag i andra sammanhang

I förlängningen blir det intressant att se om resursomfördelningar är möjliga att göra och om incitamentstrukturen skulle kunna förändras

Våra slutsatser av studien är på sätt och vis tämligen dramatiska. De pekar på hur omfattande insatserna och kostnaderna är för denna typ av sjukdomstillstånd, de pekar på fördelning av kostnaderna mellan kommun och landsting och de pekar på tänkbara övervältringseffekter mellan olika aktörer. Men de pekar också på tämligen omfattande besparingsmöjligheter som inte går ut över vårdkvalitet. Tvärtom, mycket talar för att det skulle kunna bli billigare och bättre för samtliga aktörer. Ett klassisk fall av vinna-vinna lösning

Man skulle med detta som grund nu på traditionellt sätt kunna slå varandra i huvudet i en debatt kring övervältringens vinnare och förlorare och häva ur sig ett "typisk landstinget"-resonemang. Vi tror att detta är ett oklokt sätt att använda resultaten. Av flera olika skäl. Det första är att det empiriska underlaget är tämligen begränsat. Det är beroendet av ett enda fall. Ett mycket typiskt fall visserligen, men dock ett enda. Djupare analys kan ge något annorlunda svar, även om vi inte tror att mönstret i stort kommer att förändras. Det andra skälet är att kring just denna målgrupp råkar det vara kommunen som är förlorare. Kring andra behovsgrupper verkar förmodligen övervältringsmekanismen åt andra hållet, t.ex. missbrukare och kanske utsatta barn. Vi är alla förmodligen lika goda kålsupare.

Men det tredje skälet att inte slå varandra i huvudet är det viktigaste - det leder ingenstans. Vad vi identifierat är möjligheten av en vinna-vinna situation. En omfördelning av resurser och en förändring av aktörernas incitament skulle förmodligen alla tjäna på, särskilt på längre sikt än ett år. Men detta förutsätter samverkan och samverkan förutsätter vänskapliga relationer och förtroende.

Då blir ju den verkligt intressanta frågan; hur ska vi gemensamt kunna hämta hem den potentiella vinst som kanske står att finna?

Vi hoppas att det är med denna konstruktiva inställning vår rapport kommer att läsas.

Vi använder oss här av den s.k. scenariotekniken som metod. I det här fallet ett individuellt scenario. Den innebär att man bygger upp en syntetiskt fallbeskrivning. Och för denna fallbeskrivning studerar man ett eller flera tänkbara förlopp. Denna fallbeskrivning och i detta exempel diagnostyp är vald i samråd med de inom professionen verksamma. Den utgör en god syntes av "det typiska fallet" för det man vill studera.

Metoden innebär en viss överförenkling av verkligheten men skapar samtidigt tydlighet och kan dessutom fungera som en sorts pedagogiskt tankeredskap

Resultatens begränsningar är ju beroende av hur väl man lyckats formulera själva scenariona. I detta fall är arbetsinsatserna från vår sida utomordentligt blygsamma i förhållande till den svåra uppgift vi tagit oss an. Se det som en metodologisk pilotstudie.

Därför tycker vi att man då man granskar de resultat vi kommer fram till bör koncentrera sig på två saker

* ger analysmetoden så intressanta och tydliga svar att den är användbar att gå vidare med

* kan vi kring patientgruppen strokepatienter redan nu se så klara indikationer på att resursanvändningen är långt ifrån den bästa att det ger oss anledning att gå vidare och söka efter mer säkra svar

De fall vi arbetar med är ett best case och ett worst case - två rimliga ytterlighetsalternativ som beskriver samverkan och utebliven samverkan kring en patient.

Best case är en relativt idealiserad bild, men alla aktörer är överens om att då man arbetar som bäst i dag ligger man eller skulle man kunna ligga mycket nära detta scenario. Alltså inget utopiskt gulligullgull alternativ. Några inovationer finns dock framförallt strokeakuten vid den geriatriska kliniken. Alla övriga ingredienser i best-case finns. Om best case inte tillämpas idag beror det inte på brist på kunskap och resurser utan snarast felaktiga incitament och icke fungerande nätverk.

Worst case utgör inget extremfall i form av ett orealistiskt katastrofalternativ utan utgör en rimlig bild av vad som ganska ofta kan hända när det inte går så bra med samverkan kring just den här diagnosgruppen. Samtliga i vår projektgrupp har mött i stort sett detta scenario ett stort antal gånger.

Gapet mellan det bästa och det sämsta utgör med andra ord en rimlig beskrivning av de effektivitetsvinster som inte bara teoretiskt utan också praktisk skulle vara möjliga att uppnå om man utvecklar samverkansformerna mera och förändrar arbetsmetoder och incitament

Man kan säga att vi arbetat med tre tidshorisonter

* de två första kvartalen efter insjuknandet med fokusering på den första månaden av sjukdomsförloppet - en akutfas

* det första året efter insjuknandet en sorts stabilisering av hälsotillståndet

* de fem första åren - en kronisk fas - varefter vi i båda fallen låter patienten insomna på femårsdagen av insjuknandet

Valet har att göra med att de medicinska effekterna (kostnaderna) är märkbara i första hand under kvartal 1. Den kommunala omvårdnadsdelen byggs upp och stabiliseras under det första året. De långsiktiga effekterna blir synliga först med ett flerårsperspektiv.

Naturligtvis är det så att ju längre tidshorisont, desto större grad av osäkerhet råder i vårt material.

Vår patient, Ragnar Olofsson, är 72 år gammal. Han är pensionerad tjänsteman som arbetat hela sitt liv på Atlas Copco. Han är gift. Hans fru Asta är i stort sett fysiskt frisk, sånär som på en svag rygg, men något ängslig till sin läggning. Hon har nästan hela sitt liv varit hemmafru eller arbetat extra som städerska. Ragnar har tidigare i sitt liv varit i huvudsak frisk. Han är ganska stor och kraftig, något, men inte extremt, överviktig. Han bor tillsamman med sin hustru i en bostadsrätt i Nacka (Sicklaön). Fastigheten har hiss.

Kvällen den 26/5 1997, en måndag, drabbas han av akuta förlamningssymtom - en hemipares (halvsidesförlamning). Han har drabbats av stroke.

Efter något/dygn släpper förlamningssymtomen och hans symtom blir tämligen diffusa. Det kommer att visa sig att han har en s.k. "höger hemisfär skada". En skada som ger betydande förändringar av livssituationen men som kan vara svår att diagnosticera.

Den bestående fysiska skadan är att han under ganska lång tid blir rörelsehindrad och rullstolsburen. Hans mentala tillstånd kommer sannolikt att vara en direkt följd av vilka rehabiliteringsinsatser han utsätts för. Det kan snabbt försämras, men han kan också under lång tid behålla i stort sett sin tidigare mentala status.

Arbetet har skett på följande vis. En projektgrupp bestående av kvalificerade personer från geriatrik, primärvård och socialtjänst har satts samman. Denna grupp har i olika steg beskrivit, kvantifierat och hjälpt oss att prissätta de olika aktiviteterna i de två parallellscenariona.

Detta har skett dels som arbete "på hemmaplan" och dels som ett antal arbetsseminarier. Vår uppgift har varit att ge arbetet struktur, sammanställa och göra en syntes av de olika delarna samt genomföra det konkreta kalkylarbetet.

Kalkylarbetet har skett i en datoriserad bearbetningsmodell vi utvecklat och som kallas KALAS (Kalkyl och Analysmodell för Lokala Aktörers Samverkan) som är tillämpbar för att analysera både förvaltnings- och samhällsekonomiska konsekvenser av olika offentliga åtgärder där en eller flera lokala aktörer är involverade.

Med strokediagnosen ovan som grund har våra samverkanspartners i detta projekt hjälpt oss med följande

* man har preciserat och beskrivit diagnosen och i grova drag upprättat de två scenariona

* för de båda fallen har man var för sig identifierat samtliga de aktiviteter som rimligen kommer att ske med anledning av diagnosen

* omfattningen av dessa aktiviteter har fastställts -kvantifierats

* man har gjort ett första försök prissätta varje insats

* detta har därefter sammanställts av oss i en första sammanhängande bild

* denna bild har trovärdighetstestats i form av ett gemensamt seminarium

* bilden har därefter reviderats och de olika aktörerna har kompletterat sitt arbete, framförallt tagit fram de mera exakta kostnaderna för varje aktivitet

* detta har återigen sammanställt till en preliminär slutbild som testats av den professionella gruppen och slutreviderats

I den mån vi har fångat två realistiska och intressanta scenarios är det i första hand våra medpartners förtjänst. Alla missförstånd och feltolkningar beror på vår bristande kompetens i medicinska frågor och omvårdnadsfrågor

I scenariot worst case transporteras Ragnar kvällen den 26/5 med ambulans till akutmottagningen på Södersjukhuset. Där görs en första diagnos. Efter ett eller ett par dygn på intagningsavdelning överföres Ragnar till en medicinsk vårdavdelning på SöS. Han förblir kvar där 3-5 dygn

Ett antal dygn senare, när det akuta förlamningstillståndet släppt, skrivs Ragnar ut och ett fax går på eftermiddagen från SöS till biståndsbedömaren i Nacka kommun samt primärvården i Nacka. Han transporteras hem i ambulans. Det är fredag. Hans fru Asta har inte fått något stöd för förberedelserna i hemmet. Hemtjänsten har helgstängt.

Ragnar är rullstolburen, tung, inte flyttbar utan hjälp. Hans fru kan inte hjälpa honom tillfredsställande med hygienen. Efter ett upprört ingripande från den 47 åriga dottern transportas Ragnar på nytt med ambulans till SöS-akutmottagning. Man hittar där hans journaler och han överföres tämligen omgående till medicinsk vårdavdelning. Efter något dygn förs han direkt till en geriatrisk rehabliteringsavdelning på Nacka sjukhus.

På vårdavdelningen görs ganska enkla och omkomplicerade rehabinsatser. Kontakt tas med den kommunala biståndsbedömaren. Efter en vårdtid på cirka en vecka skrivs Ragnar ut.

Han får besök av distriktsköterska och distriktsläkare vid ett par enstaka tillfällen. Hemtjänstens insatser blir nu omfattande. En dubbelbemannad patrull besöker Ragnar tre tillfällen om vardera en knapp timme varje dag de första tre veckorna. Han får också kvällspatrull och nattpatrull under lång tid framöver.

Omvårdnadsnivån för Ragnar stabiliseras efter ett kvartal/halvår på en hög nivå. Han får stöd av hemtjänst samt kvälls- och nattpatruller. På dagtid besöker han dagverksamheten några gånger per vecka.

En viss bostadsanpassning äger rum.

Hustrun är mycket hårt belastad. Det är hon som bär det praktiska ansvaret för Ragnar. I ökande omfattning besöker hon vårdcentral och husläkare för både nervösa besvär och rena belastningskador. Hon får sjukgymnastik och lugnande medicin.

Då bördan för hustrun blir för stor skrivs Ragnar tillfälligtvis in på vårdplats för särskilt boende (avlastningsplats, sjukhemsvård)

Ragnars omsorgsbehov biståndbedöms med relativt glesa intervall varför han stundtals får för hög och stundtals för låg omvårdnad.

Under det andra året efter insjuknandet och i accelererande takt försämras hans hälsa bl.a. till följd av följdsjukdomar (förstoppning, uttorkning m.m.). Hans mentala status försämras vilket också bidrar till sviktande hälsa.

Omvårdnadsbehoven accelerar allt fortare och under sitt sista levnadsår tillbringar Ragnar en stor del av sin tid på sjukhem. Han avlider exakt på dagen fem år efter sitt insjuknande.

Förloppets inledande faser skildras översiktligt i figuren nedan

Det utmärks av

* liten eller ringa samverkan mellan aktörerna

* överföring på nästa vårdnivå snarast möjligt (LEON-principen), men med risk för felbedömning och risk för återfall som följd

* ringa eller få insatser av primärvårdsrehab eller hemrehab

* ringa personkännedom om varandra i vårdkedjan

* Ragnars sjukdomstillstånd förvärras mer än nödvändigt av bristen på samverkan och leder på lång sikt till flera återinskrivningar

* försämringen accelererar med åren i detta scenario

I detta scenario drabbas Rangar kvällen den 26/5 av ett strokeanfall. Hustrun ringer till jourläkare som mycket snabbt gör ett hembesök. Ragnar får ambulanstransport till strokeakuten på Nacka geriatriska klinik

Där sker en noggrann diagnosticering och Ragnar läggs in på geriatrisk rehabavdelning.i 20 dygn. Under dessa dygn vidtar en intensiv rehabiliteringsprocess. Tillsammans med primärvården (rehabcentrum) och socialtjänsten gör man en rehabplan och rehabarbetetet inleds. Ett samarbete inleds med den kommunala hemtjänsten och tillsammans förbereds Ragnars återkomst till hemmet

Redan nu inelds arbete med bostadsanpassning och hjälpmedelsutprovning. Neuroteamet inom primärvården kopplas in och ett studiebesök sker på dagverksamheten. Ragnar får en eller ett par permisioner för att med hemtjänstens stöd prova på att besöka hemmet

I rehabarbetet samverkar paramedicinskt team (arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, logoped) tillsammans med primärvårdens neuroteam och hemtjänstens biståndbedömmare. Ragnar och hans anhöriga är höggradigt involverade i denna process

Då Ragnar kommer hem griper PAH samt in och finns med under en övergångsperiod både som en medicinsk trygghet och som stöd för hustrun.

Överväxling mellan sjukvård och den kommunala omvårdnaden sker stegvis med syfte att göra den så smidigt som möjligt för Ragnar. Familjen skolas in i sitt nya livsmönster. Som en följd av detta blir hemtjänstens insatser inte lika intensiva eftersom förmågan i högre grad finns hos Ragnar och hans hustru (och övriga anhöriga)

Hemtjänsten arbetar med ett enkelbemannat team och insatserna för kvälls och nattpatrull blir av lägre omfattning än i worst case

I detta scenario aktiveras Ragnar på ett helt annat sätt och blir en flitig besökare på dagverksamheten. Som en följd härav slits och belastas hans hustru inte lika mycket. Kommunens biståndsbedömare ser också i detta scenario vikten av att tidigt ge hustrun avlastning genom att föreslå kortare avlastningsperioder på avlastningsplats.

Till följd av den lägre oron och genom att Ragnar till följd av de aktiva rehabinsatserna inte försämras och sjunker samman lika snabbt som i worst case scenariot är hans vårdkonsumtion avsevärt lägre.

Insatserna växlar mellan hemtjänst, avlastningsplats och då och då sjukhem. Han avlider stilla i sin säng exakt på dagen fem år efter sitt ursprungliga insjuknande.

Det utmärks av några egenskaper

* stor samverkan mellan samtliga aktörer

* överföring till LEON först när nästa aktör i vårdkedjan är beredd - nästa steg förbereds alltid, skyddsnät finnes

* god personkännedom

* få eller inga kortsiktiga ekonomiska övervältringsmekanismer tillåts slå genom

* fokus på Ragnars långsiktiga rehabiliteringsprocess sett ur medicinsk, socialt och samhälleligt perspektiv

De stora skillnaderna mellan de två alternativen är bl.a. följande

* tidiga insatser prioriteras i best case

* man tar i best case en hög tidig kostnad för att spara på sikt. Man intar ett utpräglat investeringsperspektiv på Ragnars rehabiliteringsproblematik

* det råder incitament till övervältring av kostnader hos ALLA aktörer. Dessa tillåts slå igenom i worst case men ej i best case

* det uppstår betydande skillnader i sjukdomsförlopp för Ragnar på lång sikt mellan de två alternativen

Vi har valt att inte belasta den löpande texten med en beskrivning av förlopen i detalj.Detaljförloppen av de två fallen finns redovisade i separata bilagor som kan erhållas från oss om så önskas. Reovisningen har formen av detaljerade händelsetablåer över de fem åren med det första redovisat per kvartal

På nästa sida visas utdrag ur en sådan aktivitets- och händelsetablå för worst-case, inlednnigsfasen

Vi har alltså i vårt arbete konfronterat de två alternativa förloppen (best och worst case) med vår kalkylmodell och med utgångspunkt i god och vedertagens samhällsekonomisk praxis ställt dem mot varandra. I den följande analysen beskriver vi var för sig best och worst case. Därefter analyserar vi skillnaden mellan dem. Vi försöker i ett tredje steg förklara skillnaden och hur den uppstått. Slutligen drar vi slutsatser av analysen både för Ragnars del men också mera övergripande slutsatser.

Innan vi går över till analysens resultat vill vi åter en gång hissa en varningflagga för att dra alltför långt gående slutsatser på detta begränsade underlag. Se det i detta skede som en metod att systematiskt beskriva övervältringsmekanismens ekonomiska konsekvenser och en ganska kvalificerad hypotes om vilka storleksordnibhgar det kan gälla för denna patientgrupp.

I worst case blir totalkostnaderna överraskande höga . De utgör nästan 3.0 Mkr.

Kanske förvånas man något över den höga totalkostnaden för denna diagnostyp. Men kanske ännu mera förvånande är kostnadsfördelningen. Kostnaderna är fördelade så att det är kommunen som i runda tal svarar för 95% av kostnaderna och landstinget resterande delar. Fördelningen redovisas nedan.

Kostnaderna för landstinget fördelas mellan de olika vårdgrenarna på följande vis. Naturligtvis är det så att landstingets kostnader i första hand finns inom geriatriken och primärvården. Kanske överraskar primärvårdens höga andel något.

Vad vi kan se av nedanstående diagram är att det är hemtjänstkostnaderna och sjukhemskostnaderna som utgör de största budgetsposterna för kommunen. Totalt svarar dessa två poster för cirka 2 Mkr, dvs cirka 70% av de kommunala kostnaderna

Fördelat på årsbasis är bilden som redovisas nedan. Vi ser då att kostnaderna är som högst dels då Ragnar insjuknar och dels då hans sjukdomsförlopp accelererar och hans hälsa försämras efter några år.

De totala kostnaderna fördelade på årsbasis redovisas nedan i tabellform

Även i best case är kostnaderna höga men totalt sett betydligt lägre än i worst case. Den totala kostnaden är cirka 1,9 Mkr Den procentuella fördelningen är ungefär densamma som i worst case, men med en viss relativ övervältring av kostnader på landstinget som här svarar för 10% av en totalt sett lägre kostnad

Förklaringen till landstingets högre andel ligger i att man påtar sig ett avsevärt större ansvar för rehabiliteringens igångsättande än i worst case

Kostnadernas fördelning totalt och under de fem åren redovisas i tabellen nedan

I detta alternativ har landstingskostnaderna för akutsjukvården helt försvunnit medan kostnaderna, framförallt för geriatriken ökat något

I detta alternativ är den kommunala kostnadsbilden något annorlunda. Hemtjänsten och sjukhemskostnaderna uppgår här sammanlagt till drygt 650.000 kronor, en både mindre andel och en absolut sett avsevärt lägre nivå än i worst case. Detta har delvis motverkats av de ökade kostnaderna för avlastning, dagverksamhet och färdtjänst

Studerar vi detta förlopp över tiden ser vi två saker. Dels de relativt sett högre, men absolut sett lägre initialkostnaderna - investeringskostnaden för Ragnars rehabilitering är återbetald redan första året!!! Dels att kostnaderna inte accelererar på samman sätt som i worst case. Tvärtom kan man ana en viss avtrappning i kostnadsmönstret med en viss mariginell ökning sista levnadsåret

Om vi studerar skillnaden mellan de två alternativen (positiv stapel är vinst för best case alternativet, negativ stapel innebär förlust) i stort ser vi att kommunens vinst av best-case lösningen överstiger 1.000.000 kronor, medan landstinget gör en totalförlust på något tiotusentals (35.000) kronor. Den totala nettovinsten av alternativet är cirka 1.000.000 kronor

Studerar vi hur vinsten fördelas över åren ser vi att det är under år 1 samt 4 och 5 som vinsterna i huvudsak uppstår. Det kan sannolikt förklaras med den uteblivna kostnaden för en intensiv socialtjänst då geriatrikens rehabilitering inte "slarvas över" och att vårdbehovet inte accelererar under Ragnar två sista år

I figurerna nedan ser vi tydligt hur landstinget förlust uppstår under år 1 medan kommunens vinster är kraftigast under år 1 samt år 4 och 5. Man skulle till och med kunna tänka sig att landstingets verksamhet skulle kunna gå med vinst om Ragnars livsförlopp varat ytterligare något år. Om vi "kalkylmässigt" skulle låtit Ragnar leva ytterliga cirka 3 år skulle även landstinget passera break-even i best-case.

Skillnaden i kostnader för de olika alternativen redovisas i tabellform nedan. Ett positivt tal betyder vinst och ett negativt förlust för best case.

Vi ser också att den totala vinsten för best case alternativet är ca 1.000.000 kronor.

Då vi studerar landstingets förlust ser vi att den består av flera delar. En bruttovinst till följd av minskad akutsjukvård samt en bruttoförlust inom geriatriken och primärvården till följd av att man övertagit vårdansvar från akutsjukvården, åtgärder man normalt sett inte får någon intäktskompensation för. Den registrerade styrsignalen till geriatriken och primärvården då de i best case bidrar till att sänka vårdkostnaden för Ragnar med cirka 1.000.000 kronor är underskott i den egna verksamheten

Om vi studerar mönstret för dessa vårdgrenar mera i detalj får vi följande bild. Vi ser då att det är kostnaderna för geriatrisk rehabilitering och en mer aktiv primärvård i form av distriktssköterskor och sjukgymnastik som skapar underskottet

I tabellform redovisar vi svaren nedan

Analyserar vi kommunens vinst ser vi att den består av två delar ett par rejäla bruttovinster i form av minskade kostnader för sjukhemsvistelse och hemtjänst. Samt en bruttoförlust som uppstått till följd av ökade dagverksamhetskostnader (dagverksamhet och färdtjänst till denna)

Lite förenklat skulle vi här kunna använda enkel investeringsteori. Genom att satsa på att aktivera Ragnar tar vi en kostnad på cirka 300.000 kronor för att erhålla en avkastning i form av uteblivet omvårdnadsbehov motsvarande cirka 1.300.000 kronor. Detta föder en intressant fråga om den interna resursfördelningen inom vård- och omsorg i kommunen.

Intäkternas och kostnadernas fördelning som skillnad mellan best och worst case redovisas i tabellform nedan

Nacka är en av de kommuner som tämligen systematiskt använder marknadsmetaforen som styrmodell för den kommunala verksamheten. Man har beställar-utförarorganisation och man arbetar med kundcheckar inom olika verksamhetsområden.

Därför kan det kanske vara intressant att fullfölja marknadsmetaforen även för området rehabilitering av strokepatienter även om resonemangen kan förefalla tillspetsade och vara något stötande.

Låt oss därför anta att man från Nacka kommuns sida är intresserad av att ta hem de potentiella vinster en viss samverkan kan ge. Låt oss vidare anta att vår kalkyl är riktig. I så fall kan man tämligen enkelt göra en investeringskakyl kring detta förlopp.

Låt oss alltså anta att den potentiella vinster per patient är 1.060.000 kronor. Men låt oss introducera risk i kalkylen (precis som i alla investeringsobjekt). Låt oss vara pessimistiska och säga att vi gör en felbedömning i två fall av tre. Så låt oss därför anta att denna vinst går att erhålla i en tredjedel av alla fall. Låt oss vidare anta att en god start på rehabiliteringen går att köpa genom att för 100.000 kronor per patient förmå geriatrik och primärvård att bete sig något annorlunda. Då ser kalkylen ut på följande vis

Förväntad bruttovinst per patient; 0.33 * 1.060.000 = 350.000 kronor

Förväntade kostnader per patient; 100.000 kronor

Förväntad nettovinst per patient; 250.000 kronor

Förväntad intäkt per patient; 100.000 kronor

Förväntad kostnad per patient; 35.000 kronor

Förväntad vinst per patient; 65.000 kronor

Denna vinst uppstår under en femårsperiod. Det som krävs för att erhålla dessa vinster är att någon aktör är beredd att ta dessa risker. Rimligtvis borde det ligger i kommunens intresse att göra detta. Om man hårddrar marknadsmetaforen kan man lätt se att ur kommunens synvinkel skulle det löna sig att vända sig mot kreditmarknaden för att låna för att erhålla denna vinst. Det torde vara svårt att finna objekt med motsvarande risknivå som ger en högre förväntad avkastning. Det man då skapar är inget annat än en terminsmarknad för framtida rehabiliteringsframgångar. Men, som sagt så är det kanske att hårddra marknadslogiken en aning för långt, men fullt konsekvent i förhållande till den styrmodell som tillämpas.

Innan vi går över till de mer övergripande slutsatserna vill åter en gång varna för begränsningen i dataunderlaget. Vi kan se mönster och ana samband. Vi får ett visst grepp om storleksordningar och kostnadsfördelning mellan olika aktörer, men det går inte på denna grund att säga något slutgiltigt. Vad vi däremot vågar påstå är att det redan på denna nivå börjar visa sig så intressanta slutsatser att det vore värt att undersöka ett steg vidare

Det uppstår alltid en fara då man lojalt lyder order. Faran inom vård och omsorg är om man låter de formella gränserna och de formella uppdragen styra verksamheten mer än förnuftet. Det våra enkla kalkyler tycks visa är att då varje chef följer sitt uppdrag såsom det är formulerat på kort sikt så leder det för denna målgrupp nästan med automatik till att de totala samhällskostnaderna både på lång och kort sikt ökar.

Något överdrivet; ju mer klinikchefen på Nacka Värmdö geriatriska klinik lyckas korta sina vårdtider och minska kostnaderna för varje given diagnosgrupp (några av hans formulerade framgångsmått) desto mer sannolikt är det att de totala samhällskostnaderna för strokepatienter ökar.

Vem äger problemet? Ja, såvitt vi kan se de politiska beslutsfattarna i Nacka kommun och i Sydöstra sjukvårdsområdet. Det är både de som kan skapa lösningsförutsättningar och blockera dem.

Låt oss anta att gruppen äldre sjuka med stroke i Nacka omfattar 20 insjuknande patienter per år. Låt oss anta att sparpotentialen för denna grupp ligger i linje med våra resultat, dvs drygt 1.000.000 per patient och att denna vinst går att erhålla i en tredjedel av alla fall. I så fall är den årliga sparpotentialen för Nacka cirka 6-7 Mkr. En besparing som inte är förbunden med sämre vårdkvalitet utan snarare ökad livskvalitet för berörda patienter. På en enda, och tämligen liten diagnosgrupp.

Då kanske det ska nämnas att då man vidgar perspektivet och studerar alla de gråzonsklienter som välfärdssamhället har i Nacka har en tämligen omfattande arbetsgrupp gjort en kvalificerad gissning och tror att denna grupp kan uppgå till cirka 5.200 personer. Inte en vetenskaplig sanning, men den kanske mest kvalificerade gissning som gjorts för Nacka Kommun.

Nationalekonomer brukar formulera kriterier för vad som kan anses vara samhällsekonomiskt effektivt. Därvidlag brukar man i regel använda det som kallas det svaga "paretokriteriet". Det säger ungefär så här; om det potentiella vinnarna i en förändring skulle kunna kompensera de potentiella förlorarna så att minst en av parterna tjänar på en förändring och ingen förlorar, bör förändringen genomföras. En sådan förändring anses vara samhällsekonomiskt effektiv. Det vi visat i vårt exempel är att samverkan kring Ragnar är en sådan paretosanktionerad förändring. Åtgärden "samverkan" bör (ur detta perspektiv) genomföras eftersom den är samhällsekonomiskt effektiv.

Kring denna typ av analyser reses ofta en väsentlig invändning. Kalkylen kan inte ta med allt. Omätbarheter kallar ekonomerna detta. I vårt fall är det emellertid så att i stort sett samtliga dessa omätbarheter förstärker kalkylens resultat. Ragnars vård blir inte bara billigare. Ragnar och hans familj får dessutom ett bättre liv. Detta förstärker slutsatsen.

Vi tycker oss se att den modell vi arbetar med, med relativt enkla grepp, kan användas för att illustrera och kvantifiera förlopp och samband som tidigare varit intuitivt kända men svåra att sätta fingret på. Naturligtvis krävs mycket mera arbete för att få fram ett tydligt beslutsunderlag. Men låt oss i stället formulera några provokativa teser.

* övervältrings- eller Svarte-Petter tesen; alla aktörer spelar Svarte-Petter med klienten. Några tjänar på kort sikt, alla förlorar på lång sikt

* investeringstesen; ofta skulle det löna sig för en aktör, i detta fall kommunen, att subventionera andra aktörer, i detta fall landstinget, för att bete sig annorlunda. Med en investeringssyn skulle man kunna säga att det för kommunen skulle löna sig att investera i Ragnars kortsiktiga strokerehabilitering för att undvika kostnader på lång sikt

* tunneltesen, alla aktörer sitter i en tunnel och tittar med detta tunnelperspektiv på patienten Ragnar. Ingen har ett helhetsgrepp på hans situation, vilket betyder att alla agerar fragmenterat och kortsynt. Insatserna får inte den effekt de skulle kunna få. I praktiken sätter man inte patienten i centrum.

* nätverkstesen; arbetet kring Ragnar är uppbyggt i en hierarkisk besluts- och ledningsmodell. Ragnar problem erfordrar en nätverksmodell för att kunna hanteras.

* passivitetstesen; just nu är alla aktörer upptagna med sitt (inte minst av att få den egna budgeten att gå runt) och ingen orkar, har uppdraget eller initiativrätten att ta tag i denna fråga, varför den riskerar att ramla mellan stolarna trots att alla vet att man borde göra något åt den.

* centrifugalkraftstesen; de flesta strukturella krafter och incitament styr aktörerna med en påtaglig centrifugalkraftseffekt bort från best case och i riktning mot worst case. Utan motåtgärder i form av (framförallt politiska) beslut kommer denna kraft att segra.

Arbetet med att i modellform studerar strokepatienten Ragnar ger oss möjligheter att dra vissa modellslutsatser.

Den första är att detta anslag ger oss möjlighet att samla, systematisera och simulera med kunskap och data som tidigare inte varit sammanställda. Det ger oss en helt ny och betydligt mera konkretiserad bild av innebörden kring samverkans vinster.

Modellen ger oss vidare underlag för var och hur vi kan söka vidare i letandet efter mer kostnadseffektiva behandlingsmodeller. Då vi ser kostnadspanoramat över flera år och hos samtliga aktörer kan koncentrera våra insatser inom de fält där de största vinsterna går att finna.

Modellen har dessutom en annan egenskap - den sätter faktiskt patienten i centrum. Vi fokuserar vår analys till behovsgruppen stroke och sätter fingret på de brister dagens organisationsstruktur har för dessa patienter.

Slutligen ger arbetet oss en möjlighet för alla berörda aktörer att få en helhetsbild över både alla de aktiviteter och alla de kostnader som är förknippade med en viss diagnosgrupp. Detta tror vi har ett mycket stort pedagogiskt värde i det praktiska behandlingsarbetet.

Betraktar vi Ragnar ur ett incitamentsperspektiv kan man ju undra vilka drivkrafter i form av ekonomiska piskor och morötter vi förser de offentliga cheferna med. Styr de åt rätt håll? Problemet med dessa styrmedel är inte att de är verkningslösa utan tvärtom att de har sådan oerhörd kraft. Problemet som uppstår med Ragnar är att de inte pekar framåt, utan åt ett helt annat håll.

Denna typ av studier tycker vi ger underlag för att påbörja en diskussion om vilka spelregler som bör gälla och hur vi ska kunna stimulera aktörerna att tjäna det gemensamma långsiktiga intresset. De potentiella vinsterna tycks vara utomordentligt stora om vi vidgar perspektivet till att gälla alla gråzonsmänniskor

Vi kan alltså utifrån ett samverkansperspektiv diskutera i termer av förändringar som samtidigt både höjer kvalitet och minskar kostnad

Arbetet med Ragnar sätter fingret på strukturproblemen inom vården. Det finns en intensiv debatt om huvudmannaskap t.ex. för primärvård. Nacka kommun har uttalat sitt intresse för att ta över Nacka sjukhus. Det görs försök med gränsöverskridande lösningar inom Finsam och Socsam. Men det man kan konstatera är att var man än drar en gräns så får man på köpet en annan. Så kan vi inte ha det. Det är till men för patienterna och kostar onödigt mycket.

Lösningen ligger inte, enligt vårt sätt att se det, primärt i att flytta eller omskapa gränser. Lösningen ligger snarare i att hitta nätverksformer för samverkan på lokal nivå. Därmed söker vi i första hand lösningar som förmår passera de formella gränserna än att flytta dem.

Kalkyler av detta slag ger oss möjlighet att inom ramen för nätverk och imaginära organisationer skapa spelregler för finansiell samverkan.

Den kunskap vi här presenterat är tämligen begränsad om än ganska unik i sin bredd och sin omfattning. Men trots allt ytlig. Den utgör ett första försök att undersöka om denna väg är framkomlig. Vårt svar är ett definitivt ja. Nedan pekar vi på några olika framkomstvägar

Inom geriatriken skulle man kunna gå vidare på några olika vis. Det första vore att gå vidare på djupet med Ragnar. Rent kalkylmässigt kanske det inte ger så väldigt mycket mer. Däremot tror vi att man med hjälp av modellen skulle kunna fördjupa insikten om arbetsformer och vårdkedjor för att söka ännu mera samverkansorienterade lösningar. Nätverksarbetet skulle därmed kunna stärkas.

Vidare skulle man kunna titta på andra diagnosgrupper ur samma perspektiv för att se om mönstret upprepas. Särskilt intressant skulle det kanske då vara att studera demenspatienter, patienter med hjärt-kärlsjukdomar och ortopediska patienter. Vi skulle på så sätt få en mer fullständig karta över de finansiella konsekvenserna av samverkansflödena mellan de berörda aktörerna inom en kommuns gaografiska yta.

Slutligen vore det värdefullt att i en politisk process och mot bakgrund av analysen inleda en diskussion om ersättningssystem och samspelet mellan olika aktörer. Detta är kanske det allra mest intressanta

Ännu mera intressant är att titta på andra behovsgrupper där gråzonsproblemtiken utgör ett viktigt inslag. Det finns flera sådana grupper där multiproblematiken hos klienten förutsätter samverkan mellan många aktörer för att lyckas. Dit hör utsatta barn, missbruk, långtidsarbetslösa, rygg-nackdiagnoser, personer med psykiska störningar etc. det är vår tämligen fasta övertygelse att för samtliga dessa grupper utgör utebliven samverkan en stor kostnadsdrivande faktor.

Ett arbete här kan fylla flera olika funktioner

* att rent pedagogiskt visa för berörda handläggare vidden av problemet och dess komplexitet

* att ge en arbetssstruktur och en karta kring komplexa behovsgrupper som gör det lättare att orientera sig

* att visa kostnadsbild för att kunna värdera och ta ställning samt höja kostnadsmedvetenheten bland handläggare och beslutsfattare

* skapa finansiella spelregler och regler för kostnadsfördelning vid olika saqmverkansprojekt

* att utvärdera olika samverkansinsatser

Slutligen vill vi peka på att den arbetsmetod vi använt oss av är användbar även inom andra område. Metoden består av tre olika delar. Först har vi modellen som utgör en sorts intellektuell referensram och ledstång. Den hjälper oss att orientera oss. En kartbild av verkligheten. Därnäst har vi arbetsseminarierna som ett pedagogiskt instrument att för berörda aktörer snabbt orientera sig inom ett komplext område. Slutligen har vi rapportdelen som växt fram bl.a. i dialog med deltagarna och som utgör en sorts minnesanteckningar och en kunskapsbank

Vår erfarenhet säger oss att denna metodik är användbar då man med en spridd grupp människor snabbt och översiktligt vill få grepp över ett komplext problemområde, beskriva det samt komma med idéer om åtgärder och identifiera förändringsbehov

I denna enkla studie har vi analyserat de finansiella effekterna av samverkan och utebliven samverkan kring disgnosgruppen stroke. Resultatet antyder att samverkan är en utomordentligt lönsam historia som både spar pengar och höjer vårdkvalitet.

Det är vår förhoppning att detta material ska bidra till att skapa förutsättningar för ännu bättre samverkansformer i Nacka och att de ska bidra till att föra diskussionen vidare bland andra aktörer.

Vårt modell- och utvecklingsarbete är i sin begynnelse. Vi är därför tacksamma för varje form av reflektion och kontakt med läsare av materialet som har idéer, kommentarer eller kritik. Dialog med er är av största värde. Kanske kan vi genom samverkan berika varandras arbetsfält- Hör gärna av er

Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog

SEE

Karlshäll, 153 95 Järna

tfn 08/551 520 69 eller fax 08/551 521 69