Detta är en utvärdering av ITOK-projektet som är ett samverkansprojekt mellan Kriminalvården och Beroendecentrum i Stockholm och under medverkan av ett flertal kommuner i Stockholms Län. Målgrupp för projektet är opiatberoende personer med koppling till kriminalvården. Utvärderingen avser både metodiken och arbetsformerna i projektet samt det socioekonomiska resultatet av projektet.

Vi som gjort denna utvärdering har under en tjugofemårsperiod genomfört ett antal olika studier kring marginaliseringens olika konsekvenser och dess samhällsekonomiska effekter. Vi har också under samma period varit med om att stödja, bidra till start för, handlett, utbildat och utvärderat ett hundratal större och mindre samverkansprojekt.

1.2 En kort beskrivning

Projektets syfte är att

”Syftet med projektet är att skapa ett integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter (ITOK) med personal från såväl frivård/kriminalvård som Beroendecentrum med utökad samverkan som vinst. Teamet ska ha som uppgift att utreda patienter inom kriminalvården, inleda behandling och koordinera insatserna från kriminalvården, socialtjänsten och Beroendecentrum^{^[1]}.”

Kärnan i ITOK är det multikompetenta team som utgör basen och där man mixat resurser både från kriminalvården och beroendevården och upprättat partnerskap med berörda delar av socialtjänsten (missbruksvård, arbetsmarknadsinsatser och ekonomiskt bistånd i första hand).

Teamets uppgift är att ta emot, utreda, koordinera insatser med hjälp av en gemensam vårdplan, sätta in den läkemedelsassisterade behandlingen och stabilisera klienten. Efter en viss tid är avsikten därefter att klienten ska slussas vidare till de lokala beroendemottagningarna som tar vid och arbetet med den fortsatta rehabprocessen ska därefter ske inom ramen för det ordinarie arbetet.

Målgruppen för ITOK, dvs. personer med någon form av kontakt med kriminalvården och med ett sådant dokumenterat missbruk av opiater att de kan vara till föremål för någon form av läkemedelsassisterad behandling dessa uppgår till drygt 300 personer i Stockholms Län. Målgruppen är vad avser missbruk och kriminalitet mycket hårt belastad. Man har i genomsnitt drygt 16 domar bakom sig. Genomsnittsåldern är 37 år.

Metodiken i stort innebär att man så tidigt som möjligt på häkte eller anstalt och innan frigivning försöker upprätta kontakt med klienten. Vid intresse från klientens sida (processen är frivillig) och efter bedömd lämplighet remiteras klienten till projektet och en screeningsprocess vidtar. Man genomför ett nätverksmöte där samtliga berörda aktörer från teamet, kriminalvård, beroendevård och socialtjänsten är med. Klienten medverkar vid dessa möten. Här upprättas en vårdplan som omfattar inte bara drogfriheten utan även frågor som berör försörjning, bostad och sysselsättning. Därefter vidtar den egentliga rehabiliteringsprocessen som följs upp med upprepade nätverksmöten var 4-6 vecka. Upprepade kontroller av drogfriheten sker under hela processen. Inledningsvis tätare för att därefter bli glesare. Efter en viss tid överförs klienten till de lokala beroendemottagningarna där det fortsatta långsiktiga rehabiliteringsarbete tar vid i fortsatt samråd med socialtjänst.

1.3 Socioekonomiska effekter

En socioekonomisk analys handlar om att fånga de breda och långsiktiga effekterna av en viss verksamhet, i detta fall rehabilitering av missbrukare med ett opiatberoende. Effekter som normalt sett inte är synliga i verksamhetens ordinarie redovisning. Resultaten i denna studie är baserad på en kombination av registerdata för denna målgrupp, registerdata för liknande målgrupper och scenariodata från tidigare studier. Målgruppen i studien är 43 personer med en omfattande, sammansatt och svår problematik. I genomsnitt har man 16 fängelsedomar bakom sig. Man är storkonsument av olika offentliga insatser inte minst sjukvård. Ett konsumtionsmönster som tycks accelerera över tid.

Missbrukaren i allmänhet förorsakar en samhällskostnad på mellan 500 000 och 2 000 000 kronor per år. Variationerna beror på drog och kön. Billigast är den kvinnliga alkoholmissbrukaren. Dyrast är den manlige opiatmissbrukaren. Variationerna i kostnader är dock betydande mellan olika individer. Den kan variera mellan 200 000 kronor upp till 4 000 000 Mkr på årsbasis. Det är framförallt skillnaderna i kriminalitet och effekterna av detta som skapar den större delen av denna variation.

Klienterna i denna studie har mellan 5 och 35 domar bakom sig då man kommer in i projektet. Man har en brottshistoria som varierar mellan 5 och 29 år. Vi kan urskilja flera olika grupper: personer med mycket lång kriminell historia men med många korta straff, personer med en kort brottslig historia men fortfarande med korta strafftider och personer med en lång brottshistoria med mycket långa strafftider.

Målgruppens konsumtion av slutenvård inom landstinget ökar över tid, vilket bekräftar resultat från tidigare studier vi gjort och ligger dessutom på en betydligt högre nivå än vad tidigare studier givit vid handen. För gruppen ligger antalet öppenvårdstillfällen på cirka 50 per år och slutenvården på drygt 8 dagar per år. Man har i genomsnitt dömts till 4 månader fängelse per år under de senaste 13 åren. Männen något mer, kvinnorna något mindre. Antalet domar har varit konstant under perioden (cirka 1 per år), men antalet brott per dom har ökat för männen under den senaste treårsperioden till nästan 7.

ITOK har en årlig totalbudget på cirka 3.5 Mkr. Kalkylerna är baserade på 43 klienter och en genomströmningstakt på 18 månader. Med detta som grund kostar en vårdepisod i ITOK 120 000 kronor och en årsplats cirka 80 000 kronor. Detta kan jämföras med en årsplats på ett behandlingshem som kan kosta mellan 500.000 och 800.000 kronor

De årliga samhällskostnaderna för målgruppen under dess aktiva missbruk, om vi endast medräknar vårdkonsumtion och effekterna av kriminalitet och utgår från registerdata, uppgår dessa till cirka 980 000 för kvinnor och 1 500 000 för män. Variationerna är betydande och spänner från 20 000 kronor på årsbasis upp till 3 700 000 kronor. Om vi dessutom medräknar alla andra samhällskostnader så uppgår de genomsnittliga årliga samhällskostnaderna för män i studien till cirka 2 400 000, vilket är ett högre värde än vi funnit i tidigare studier av heroinmissbrukare. För kvinnorna är motsvarande årskostnad cirka 1 700 000, vilket är något lägre än i tidigare studier. Skillnaderna mellan kön beror främst på skillnader i kriminalitet.

Den genomsnittliga årliga samhällskostnaden för en klient i projektet under dennes aktiva missbruksfas uppgår till cirka 2.3 Mkr. Av det drabbas rättsväsendet med 400 000 kronor och landstinget med cirka 64 000 kronor. Kostnaden för en årsplats i ITOK uppgår till cirka 80 000 kronor. Kostnaden för 28 årsplatser motsvarar årskostnaderna för en missbrukare i aktiv missbruksfas.

Om vi, med utgångspunkt i våra tidigare studier, jämför ITOK som projekt med metadonbehandlingen i stort ser vi tre saker. För det första att ITOK har en målgrupp som är tyngre belastad än i metadonbehandlingen i stort, för det andra att man, redan efter denna korta tid, förefaller att snabbare och i större omfattning få klienter in i arbete och andra aktivt rehabiliterande insatser och för det tredje att ITOK-behandlingen är något billigare per klient än metadoninsatsen. Eftersom lönsamheten för metadonprojektet var sådan att varje satsad offentlig krona gav en prognosticerad krona gav en avkastning på 18 kronor förefaller det vara rimligt att dra slutsatsen att varje satsad ITOK-krona kan ge en avkastning på 20 gånger insatsen.

Till detta kommer det samhälleliga produktionsvärde som uppstår då före detta missbrukare återgår till arbetslivet. Varje sådant arbetsår för en missbrukare skapar ett samhälleligt mervärde som minst kan uppskattas till cirka 260 000 kronor, eller cirka 4.2 Mkr för varje klient i ITOK som till följd av behandlingen kommer att arbeta de resterande cirka 45 åren fram till pension. 6 månader efter projektstart var tre av projektets deltagare i någon form av arbete.

Till detta kommer att varje arbetande år kan komma att leda till att den före detta missbrukaren bidrar till socialförsäkringssystemet med cirka 67 000 kronor och andra skatteintäkter med sammanlagt cirka 17 000 kronor. Totalt cirka 84.000 kronor på årsbasis.

1.4 ITOK ur ett samverkansperspektiv

* ITOK är ur vårt perspektiv i det närmaste ett skolboksexempel på hur man bör bygga upp, leda och driva ett samverkansprojekt med många parter involverade.

* man har valt en organisationsstruktur, ledningsmodell, bemanning och arbetsmetodik som i allt väsentligt känns rimlig och relevant.

* man möter en målgrupp som är oerhört hårt belastad (i genomsnitt 16 fängelsedomar per person) och storkonsumenter av välfärdstjänster inom sjukvård, socialtjänst och kriminalvård.

* man har efter en ovanligt snabb start och på mycket kort tid nått full produktionskapacitet och levererat resultat. Redan nu är ett flertal i målgruppen i arbete eller studier.

* projektet har stor implementeringspotential. Dvs. det finns struktur- och metoderfarenheter med ett stort pedagogiskt värde för berörda intressenter/finansiärer och andra aktörer.

* att inte fortsätta projektet under minst en två - treårsperiod förefaller oss obegripligt och ekonomiskt inte försvarbart mot bakgrund av dess socioekonomiska lönsamhet och dess betydande implementeringspotential kring metoder och arbetsformer.

1.5 Styrkor och framgångsfaktorer

Styrkorna i projektet utöver det uppenbara att man valt en organisation och en metodik samt ett förhållningssätt som fungerar är följande

* tydligt ledningsstöd på strategisk nivå inom landsting och kriminalvård.

* ett dubbelt ledarskap i det konkreta projektarbetet mellan projektledare och koordinator.

* man har aktivt använt sig av projekterfarenheter från tidigare projekt.

* man har ett flexibelt arbetssätt, hög tillgänglighet och intensiv kommunikation med omvärlden vilket gör att man uppfattas som en god och attraktiv samverkanspartner.

* man är tydlig både i målgrupp, remittering, metodik och organisation.

* nätverksmetodiken och det lösningsfokuserade arbetssättet vilket konkret sätter klienten i centrum, bygger på delaktighet och har ett helhetsperspektiv.

* rollerna och arbetsfördelningen inom projektet samt mellan projektet och omvärlden är tydliga och lämpliga.

* man har ett utpräglat processtänkande vilket skapar helhetssyn och kontinuitet i arbetet med klienten.

* man fångar upp klienten tidigt (ofta redan på häktet eller på anstalt) vilket starkt reducerar risken för återfall.

* det eldsjälsskap som driver projektet.

1.6 Utvecklingsmöjligheter

* den mest uppenbara svagheten i projekt är den extremt korta projekttiden som bör ställas i relationen till målgruppens mycket tunga förhistoria och komplexitet.

* projekt är för litet både ur ett sårbarhetsperspektiv men också i förhållande till de behov som finns. Ytterligare 2-3 tjänster borde vara en rimligare dimensionering.

* socialtjänsten har idag en alltför tillbakadragen roll och borde få en mer tydlig strukturell roll i projektet.

* på motsvarande vis borde projektet hitta tydligare strukturerade samarbetsformer med de aktörer som har uppdrag kring sysselsättning arbete/boende.

* en viktig del i detta är att styrgruppen tydligare hittar en aktiv strategisk roll då det gäller att driva dessa frågor.

* projektet drivs av mycket höga ambitioner (att på kort tid visa att man gör nytta/kan leverera resultat) vilket på ett sätt är bra. Faran är att man i denna pionjärfas tar i så att man på sikt hotar projektets uthållighet.

1.7 Att utveckla inför framtiden – några förslag och råd

Vi har funnit ett antal områden där projektet skulle kunna bli ännu bättre

* utveckla den externa ledningen i form av styrgrupp och operativ grupp och tydligare mejsla fram respektive grupps arbetsuppgifter; vad är strategiska ledningsfrågor och vad är operativa ledningsfrågor. Vad är rena referensgruppsfrågor som handlar om metodik, synsätt och förankring och vad är rena arbetsgivarfrågor i ledningsarbete.

* ta fram en handlingsplan för hur socialtjänsten (inte minst försörjningsstöd) liksom arbetsmarknadssidan strukturellt ska bli mer aktiv i projektet.

* ta fram en idé om hur projektets goda erfarenheter ska komma till användning.

a) för samma målgrupp inom andra delar av landet.

b) för näraliggande målgrupper (t.ex. amfetaminmissbrukare) inom länet.

* hur ska teamet kunna utvecklas och bli uthålligt i sitt arbete genom att.

a) skapa utrymme för reflektion och metodutveckling.

b) kontinuerligt arbeta genom frågor som metodik, rehabiliteringssyn och värdegrund.

c) få påfyllning i form av kunskaper och energi.

* att behålla rollen som team med gemensamma metoder och synsätt samtidigt som man bevarar förankringen i de egna moderorganisationerna.

* se till att projektet får en första varaktighetsperiod om cirka 2-3 år så att projektets metod och resultat ordentligt kan utvärderas.

* se till att externa intressenter skapar förutsättningar för att projektet i ett första steg kan finansieras i en treårsperiod så att verkliga resultat och metoderfarenheter kan utvärderas och projektets hela implementeringspotential kan utnyttjas.

1.8 Lärdomar för andra

ITOK är i många stycken ett skolexempel på hur konkret samverkan kan byggas upp för en målgrupp med en komplex problematik där många aktörer är involverade. Det finns ett antal lärdomar viktiga för eventuella efterföljare att ta till sig

* Man har i projektet lyckats väva ihop de tre delarna organisation, metodik och värdegrund på ett sammanhängande och genomtänkt vis.

* Det multikompetenta teamet med rätt storlek, rätt kompetens och rätt mix av människor.

* En övergripande ledning som skapar arbetsförutsättningar och mandat för teamet att arbeta.

* Vikten av förankring i och samarbete med de berörda moderorganisationerna.

* Det delade ledarskapet i projektets vardagsarbete.

* Tidsförhållandena för arbete med denna typ av målgrupp kräver minst 24 månader från start till dess att första resultat kan börja skönjas.

2. Syfte

2.1 Inledning

Detta är en utvärdering av ITOK-projektet som är ett samverkansprojekt mellan Kriminalvården och Beroende Centrum i Stockholm och under medverkan av Stockholms stad och ett flertal andra kommuner i Stockholms Län. Målgrupp för projektet är heroinmissbrukande personer med koppling till kriminalvården. Utvärderingen avser både metodiken och arbetsformerna i projektet samt det socioekonomiska resultatet av projektet.

Vi som gjort denna utvärdering har under en tjugofemårsperiod genomfört ett antal olika studier kring marginaliseringens olika konsekvenser och dess samhällsekonomiska effekter. Dessa studier har genomförts med stöd av egna framtagna datoriserade kalkylmodeller och omfattat mellan 100 och 200 olika variabler. Uppdragsgivare har varit bl.a. socialstyrelsen, folkhälsoinstitutet, Nutek, europeiska socialfonden, länsstyrelser och landsting samt ett antal kommuner.

Vi har också under samma period varit med om att stödja, bidra till start för, handlett, utbildat och utvärderat ett hundratal större och mindre samverkansprojekt. Just nu skriver en manual för organisering av missbruksarbetet på uppdrag av MOB.

2.2 Syfte i stort

* syftet med den socioekonomiska utvärderingen är att i bred och långsiktig mening beskriva den samhällsekonomiska effekterna av projektet.

* syftet med samverkansutvärdering är att beskriva, analysera projektet ur ett samverkansperspektiv och föreslå hur det kan utvecklas.

2.3 Syftet med den socioekonomiska delen

Mer preciserat är syftet med den socioekonomiska delen att;

* både på ett principiellt och ett konkret plan beskriva heroinmissbrukets kostnader och de samhällsekonomiska effekterna av ITOK-projektet.

* en beskrivning och en analys av klienternas (heroinmissbrukarens) välfärdskonsumtionspanorama innan och efter det att man kommit in i projektet.

* en beskrivning av ITOK- projektets kostnader.

* en diskussion och ekonomisk analys av olika mått på framgång i detta program.

* en analys av projektet som ett långsiktigt socialt samhälleligt investeringsproblem i motsats till ett kortsiktigt kostnadsproblem.

* en nyckeltalsanalys av projektet sett ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

* ett socioekonomiskt bokslut för projektet.

2.4 Syftet med samverkansdelen

Mer preciserat är syftet med samverkansdelen av utvärderingen att;

* beskriva projektet dess organisation, metodik och värdegrund.

* analysera detta utifrån erfarenheter kring vad som leder till framgång i samverkanssammanhang.

* föreslå hur projektet kan utvecklas.

2.5 Metodik och arbetsformer

2.5.1 Metod i den socioekonomiska delen

Studien har präglats av en viss tidspress vilket delvis har kommit att prägla upplägget. Några principer

* vi har att utgått från metod och modell i våra tidigare studier kring missbrukets kostnader i all synnerhet metadon- och subutexstudierna vid beroendecentrum (se referenslista)

* vi har samarbetat nära med och haft stor tillgång till data från ITOK men också metadonprogrammet i stort

* i all synnerhet har vi utnyttjat registerdata kring projektets klienter inte minst vad avser kriminalvård och sjukvårdskonsumtion

2.5.2 Metod i samverkansdelen

* samverkansmodellen har utvärderats i förhållande till en sorts referensmodell eller idealmodell vi arbetat fram efter att ha arbetat med ett mycket stort antal samverkansprojekt.

* underlag till detta har i förstahand samlats in genom tillgängliga dokument samt intervjuer. Totalt sett har cirka 20 personer intervjuats (se bilaga).

3. ITOK – en kortfattad beskrivning

3.1 Historia och nuläge

ITOK-projektet (Integrerat Team för Opiatberoende Kriminalvårdsklienter) kan sägas var en vidareutveckling av ett tidigare samverkansprojekt mellan Kriminalvård och beroendevård i Stockholmsområdet. Utifrån detta projekt och en mängd andra erfarenheter visste man att

* en stor del av beroendevårdens klienter har en betydande kriminalitet vilket bl.a. leder till att varje gång man döms till fängelse avbryts den farmakologisk underhållsbehandlingen (metadon/Subutex).

* en stor del av kriminalvårdens klienter återfaller mycket snabbt i missbruk när de friges, bl.a. därför att insatser som berör deras missbruk kommer igång alldeles för sent.

Så här uttrycker man sig i den projektplan som upprättades inför starten av ITOK;

”Det är väl dokumenterat att det finns en tydlig koppling mellan kriminalitet och missbruk och många av de patienter Beroendecentrum behandlar är samtidigt klienter inom kriminalvården. En dom till fängelse innebär i de allra flesta fall att patienten förlorar sin underhållsbehandling vilket leder till ytterligare återfall i såväl missbruk som kriminalitet. Opiatberoende patienter återfaller oftast omgående i intravenöst heroinmissbruk och kriminalitet efter avtjänat fängelsestraff. Problem uppstår när patienten söker sig tillbaka till underhållsbehandlingen efter spärrtidens utgång. I många fall har det förekommit ytterligare kriminalitet och därmed väntande rättegångar, vilket omöjliggör en nystart i behandlingen. Detta kan motverkas genom en samplanering av verkställigheten av fängelsestraffet och behandlingsstarten så att behandlingen i vart fall kan påbörjas i direkt anslutning till den villkorliga frigivningen^{^[2]}.”

Det är inte en alldeles oväntad slutsats att man har många gemensamma klienter och patienter inom båda dessa organisationer som löper en sorts socialpolitisk gatlopp i jakten på rätt och samordnade insatser. Lika självklar blir slutsatsen att om man kunde hitta fungerande former för strukturell och systematisk samverkan mellan olika offentliga aktörer skulle det inte bara bli bättre för klienten utan också billigare för samhället eller annorlunda uttryckt ett mer effektivt resursutnyttjande. Tanken om en lösning som bygger på konceptet bättre och billigare förefaller vara attraktiv.

Mot bakgrund av detta startades verksamheten efter ett idéarbete i första hand från projektledaren och koordinatorn i projektet. Det beslutades att verksamheten skulle drivas i projektform från hösten 2007 fram till dec. 2008. Denna utvärdering görs våren, sommaren och förhösten 2008 efter det att verksamheten varit igång under knappt ett års tid för att vara underlag för beslut om tiden efter december 2008.

3.2 Problemet man ville lösa

3.2.1 Problemet som vi ser det

Det grundläggande problem man med hjälp av ITOK ville lösa finns illustrerat i bilden nedan. Att vara missbrukare innebär i stort sett alltid att man har en komplex, diffus och sammansatt situation där ett stort antal problem hänger samman. För att lösa dessa krävs också att de åtgärder som sätts in hänger samman. Det är t.ex. ganska poänglöst att försöka hitta ett arbete åt en missbrukare om han samtidigt saknar bostad. Drogfrihet kan leda till att psykiatriska symptom dyker upp som varit dolda under den aktiva missbruksfasen. Dessa symptom kan i sin tur vara utlösande för ett återfall. Återfall kan leda till brott som i sin tur leder till straff, vilket gör att underhållsbehandling får avbrytas. Det är lätt att se att fragmenteringen av offentliga insatser för att bryta missbruk och kriminalitet kan skapa ett antal negativa självförstärkande onda cirklar.

Det är också ett tämligen känt förhållande att bristen på samordning av insatser kring missbrukaren motverkar möjligheterna att rehabiliteras. Ett annat problem är svårigheten att gå från negativa mål i rehabiliteringsprocessen till positiva mål. Med negativa mål menar vi här att gå från något eller bryta med något. Dvs. att bli före detta missbrukare och drogfri eller bli före detta kriminell är en sak. Det är en helt annan sak att uppnå ett positivt mål. Att bli något eller att uppnå något. Att få en anställning, att skaffa sig en utbildning eller att bli familjeförsörjare.

Det är en sak att vara före detta missbrukare. Det är en helt annan sak att vara byggarbetare med försörjningsansvar för två barn. Inte bara bryta med sin historia utan att skapa sig en ny framtid.

Vårt intryck är att ITOK genom sin organisatoriska struktur, bemanning och nätverksmetodik dels vill skapa förutsättningar för en strukturell och systematisk helhetssyn kring klienten och dels vill gå från negativ till positiv måluppfyllelse i klientarbetet.

3.2.2 Problemet som ITOK såg det

Då vi intervjuat teamet och dess intressenter förmedlar dom delvis samma bild^{^[3]}. Som klient har man att orientera sig mellan socialtjänstens, kriminalvårdens och beroendevårdens olika mottagningar som organisatorisk och geografiskt befinner sig på ett stort antal platser. Man kan på goda grunder beskriva detta som ett sorts socialpolitiskt gatlopp mellan olika instanser och att man förmodligen behöver vara både frisk, nykter och klarsynt för att kunna orientera sig rätt i systemet. Teamets koordinator har själv formulerat situationen på det sätt som illustreras i figuren nedan.

Ur klientens perspektiv blir detta ett myller av aktiviteter och svårt att hitta rätt. Man möts av olika budskap, synsätt och metoder beroende på vart man vänder sig. Ingen enskild aktör tar ansvar för vare sig helhetssyn eller samordning av insatserna.

Det man ville med ITOK vara att skapa ett instrument som gjorde det möjlig att erbjuda klienten en enda ingång till det rehabiliterande systemet och väl där att de insatser som gjordes samordnades och byggde på en gemensam syn och helhetssyn kring klientens och dennes behov.

3.3 ITOK idag – en översiktlig beskrivning

3.3.1 Organisation^{^[4]}

Därför skapade man en organisation och metodik för ITOK (illustrerad i figuren nedan) där kriminalvården utgör en sorts tratt in i rehabiliteringsprocessen genom det uppsökande arbete som utförs av ITOK:s medarbetare t.ex. genom uppsökande arbete på häktet och på anstalter.

Teamets uppgift är att ta emot, utreda, koordinera insatser med hjälp av en gemensam vårdplan, ställa in den läkemedelsassisterade insatsen och stabilisera klienten. Efter en viss tid är avsikten därefter att klienten ska slussas vidare till de lokala beroendemottagningarna som tar vid och arbetet med den fortsatta rehabiliteringsprocessen ska därefter ske inom ramen för det ordinarie arbete

Teamet består av projektledare, koordinator, läkare, psykolog, sjuksköterska, frivårdsinspektörer, administratör. KOLLA

Vardagsledningen sker som ett sorts välutvecklat partnerskap mellan projektledaren och koordinatorn i projektet. Den övergripande ledningen utövas av en styrgrupp bestående av höga chefer inom respektive organisationer samt en operativ grupp som väl närmast kan liknas vid en sorts referensgrupp.

3.3.2 Projektets syfte

Projektets syfte är att

Av denna formulering och efter intervjuer med teamet kan vi utläsa några saker som beskrivits som viktiga i projektet.

* en helhetssyn på klienten under hela rehabiliteringsprocessen – från ax till limpa från missbruk till ”Svensson – liv” med arbete och bostad.

* ett multikompetent team som dels ska vara integrerat dvs. arbeta tillsammans i vardagen och dels bestå av flera olika kompetenser och som ensamt eller oftast i samverkan med andra partners ska representera denna helhetssyn.

* att arbetet kring klienten ska ses som en sammanhängande kedja eller process där de olika separata insatserna ska integreras till en helhet.

3.3.3 Målgrupp

En fråga som uppstår i alla samverkansprojekt är om man når rätt målgrupp och om gruppen är tillräckligt stor för att motivera ett särskilt projekt eller en särskild arbetsform

Inventeringar visar att målgruppen för ITOK, dvs. personer med någon form av kontakt med kriminalvärden och med ett sådant dokumenterat missbruk av opiater att de kan vara till föremål för någon form av läkemedelsasisterat behandling uppgår till drygt 300 personer i Stockholms Län. Om dessa personer har en livsstil som liknar den grupp vi följde i en tidigare metadonstudie uppgår de årliga samhällskostnader dessa 300 personer genererar till 2.2 Mkr per person eller 660 Mkr för hela gruppen. En kostnad som kan jämföras med kostnaden för att bedriva ITOK-projekt under hela projektperioden som uppgår till 3.4 Mkr eller cirka 5 % av kostnaderna för dessa personers aktiva missbruk.

Målgruppen är vad avser missbruk och kriminalitet mycket hårt belastad. Man har i genomsnitt drygt 16 domar bakom sig. Genomsnittsålders är 37 år, vilket kan betyda att man har mellan 10 och 20 års liv bakom sig som missbrukare och/eller kriminell om vi tänker oss att de flesta etablerat sitt missbruk under tonårstiden. Man kan lätt föreställas sig att målgruppen har en väl och starkt etablerad identitet som outsider/missbrukare/kriminell. Man har ofta en psykiatrisk problematik, stundtals en neuropsykiatrisk problematik och är storkonsumenter av sjukvård och olika insatser från socialtjänsten. Bakom detta finns i regel en svag skolunderbyggnad, ringa arbetslivserfarenhet och man är ofta utan tillgång till bostad och försörjning. Man har varit med om många olika och ofta misslyckade rehabiliteringsprocesser vilka kan ha förstärkt en negativ självbild och en outsideridentitet.

3.3.4 Metodik i stort

Metodiken i stort innebär att man så tidigt som möjligt på häkte eller anstalt och innan frigivning försöker upprätta kontakt med klienten. Vid intresse från klientens sida (processen är frivillig) och bedömd lämplighet remiteras klienten till projektet och en screeningsprocess vidtar. Man genomför ett nätverksmöte där samtliga berörda aktörer från teamet, kriminalvård, beroendevård och socialtjänsten är med. Klienten medverkar vid dessa möten. Här upprättas en vårdplan som omfattar inte bara drogfriheten utan även frågor som berör försörjning, bostad och sysselsättning. Därefter vidtar den egentliga rehabiliteringsprocessen som följs upp med upprepade nätverksmöten var 4-6 vecka. Upprepade kontroller av drogfriheten sker under hela processen. Inledningsvis tätare för att därefter bli glesare. Efter en viss tid överförs klienten till de lokala beroendemottagningarna där det fortsatta långsiktiga rehabiliteringsarbete tar vid i fortsatt samråd med socialtjänst.

4. en analysmodell

Vi har i ett stortantal sammanhang lärt oss att för att samverkan i rehabiliteringssammanhang ska fungera krävs tre olika ingredienser. För det första krävs det ett organisatoriskt sammanhang som skapar förutsättningar för, stödjer och underlättar det hela. Man måste ha en ledningsorganisation, en inre organisation för det konkreta samverkansarbete, styr- och uppföljningssystem och en modell för gränsöverskridande ledning.

Den andra komponenten är att samverkan måste bygga på gemensamma metoder och redskap. Man måste ha någon som agerar spindel i nätet, en fungerande arbetsprocess och metoder för att kartlägga behov och planera för satt samordna och följa upp de insatser som ska göras.

För det tredje måste detta baseras på gemensam grundsyn och värderingar. Vi har tidigare berört begrepp som långsiktighet, helhetssyn, delaktighet och egenmakt som uttryck för detta liksom begreppet rehabiliteringssyn.

Vår bild kring dessa tre aspekter är tämligen klar. De måste finnas där och de är avgörande för framgång.

För det första måste alla dessa tre delar beaktas för att lyckas i ett komplext rehabiliteringsarbete. Att enbart utveckla en organisationsmodell utan att beakta vilken värdegrund och vilken rehabiliteringssyn den ska bygga på leder knappast till framgång - kravet på helhetssyn.

För det andra måste de tre hörnen aktivt samverka och stödja varandra. Att ha en värdegrund som bygger på egenmakt och delaktighet och göra detta i en organisationsmodell baserad på hierarkisk ledning och med en metodik som gör klienten till passivt objekt i stället för aktivt subjekt leder i stort sett alltid till kontraproduktiva motsägelser i det konkreta rehabiliteringsarbete – kravet på konsistens.

För det tredje måste både de som genomför det konkreta rehabiliteringsarbetet och de som har ett ledningsansvar för detta aktivt och gemensamt omfatta de synsätt som ligger till grund för såväl organisation, metoder som synsätt - kravet på samsyn

Vi kommer nu att gå vidare med att mer i detalj belysa arbetet vid ITOK utifrån denna modell.

5. Organisation

5.1 Yttre organisation

“It takes two to tango!”

5.1.1 En referensmodell

Låt oss börja med att ge en enkel bild av några grundläggande förutsättningar som enligt vårt förmenande måste föreligga för att en gynnsam samverkanssituation ska kunna uppstå. Först och främst kan vi konstatera att det behövs en grupp av människor, ett team, t.ex. ett multikompetent team, som ska utföra det konkreta samverkansarbetet – vi kallar detta för uppdragstagargruppen. Dessa måste ha uppdrag, mandat och kompetens som motsvarar det problem som ska tacklas. Det bör också (i de allra flesta fall) finnas en grupp av aktörer som vill få denna samverkan till stånd – en uppdragsgivargrupp – som utifrån någon form av avsikt och gemensamt synsätt vill uträtta något. Samspelet mellan uppdragsgivare och uppdragstagare sker i form av ett antal olika ledningsdialoger där uppdragets omfattning mejslas fram.

Det är framförallt fyra frågor dessa ledningsdialoger har att penetrera. För det första vilket problem som ska lösas. Därefter vilket mål och syfte man har med samverkansaktiviteten. Som tredje fråga vilken den exakta målgrupp är som man ska jobba med. Slutligen fastställer man i denna ledningsdialog vilka resurser och spelregler som står till förfogande för uppdragstagargruppen.

Att skapa denna struktur av tydlig ledning, en uppdragsgivargrupp och en uppdragstagargrupp och penetrera dessa fyra frågeställningar utgör enligt vår erfarenhet grunden för att lyckas med att skapa ett samverkansarbete. Men under ytan finns ett stort antal andra mer komplexa frågeställningar såsom synsätt, öppenhet, tillit, värderingar, människosyn etc. som i grunden kommer att avgöra om man kommer att lyckas. I praktiken är det ofta så att det är hur väl man lyckas hantera dessa frågor som kommer att avgöra hur väl samverkansarbetet lyckas. Man skulle kunna uttrycka det på ett annat vis. De mer synliga och sakorienterade aspekterna kan sägas vara hjälpmedel för att komma åt samverkanssituationens verkligt svåra frågor. Stannar man kvar på denna formella nivå beter man sig som i en parrelation där man löser samarbetsfrågorna i hushållsarbetet med hjälp av arbetsschema, skriftliga regler och skriftliga avtal^{^[6]}. Man behandlar symtomen på bristande samverkan i stället för de underliggande orsakerna (respekt, öppenhet, tillit etc.).

För uppdragstagargruppen blir det viktigt att gruppens medlemmar rekryteras med rätt kompetens och ett tydligt uppdrag, men också att de från sin linjeorganisation har mandat att delta i det gemensamma samverkansarbetet. Detta mandat kan handla om rätt att avsätta tid för samverkansarbetet och rätt att fatta beslut som berör linjeorganisationens resurser.

På samma sätt är det viktigt att medlemmarna i uppdragsgivargruppen gemensamt formulerar sin avsikt med att medverka i samverkansarbetet samt utvecklar ett gemensamt synsätt och en gemensam metodik för att leda arbetet tillsammans med uppdragstagargruppen.

5.1.2 ITOK och modellen

Om vi utgår från modellen ovan som en sorts referensmodell för framgångsrik samverkan kan man säga att ITOK i stort sett helt och framgångsrikt följer denna modell.

* man har byggt både ett samverkansteam och skapat en ledningsfunktion.

* teamet har en multifaktoriell och adekvat kompetens.

* ledningsfunktionen är väsentligen samansatt av höga chefer med beslutsmandat.

* man har tydligt definierat vilket problem man vill lösa och vilket mål man vill uppnå.

* målgruppen är tydlig och de resurser man fått sig tilldelade är tydliga.

Några saker kan man dock kanske fundera över;

* målgruppen av klienter för projektet är väl kartlagd och mycket omfattande. Den består av cirka 300 personer. De allra flesta med en mycket komplex problematik. Den genomsnittlige klienten har ett långt liv i utanförskap och kriminalitet bakom sig med drygt 16 domar i bagaget. Till detta kommer en svår social och många gånger psykiatrisk (ibland neuropsykiatrisk) problematik. Målsättningen i projektet är att samtidigt arbeta med 40 - 50 klienter. Vår bedömning är att detta är ett för stort antal. Nivån 30-35 förefaller mera rimlig.

* ett annat sätt att se på denna fråga är att teamet i förhållande till målsättningen och målgruppens total storlek i länet är för litet och borde öka i volym. Detta är en fråga vi återkommer till längre fram då vi diskuterar teamets sårbarhet.

* en annan fråga som rör sårbarheten är tidsramar och samarbetsavtal för projektet. Projektet inledde på allvar sitt arbete i augusti 2007. Då denna utvärdering inleds maj 2008 har man varit verksam i knappt 10 månader. Trots denna mycket korta tid har man i princip uppnått fullt kapacitetsutnyttjande och kan (eller snarare bör) inte ta sig an fler klienter. Sårbarheten handlar om två saker. För det första att projektet, trots denna mycket snabba och framgångsrika start inte har några garantier för fortsatt drift efter årsskiftet 2008/09. Den andra aspekten av sårbarhet är att det inte finns bindande samarbetsavtal mellan berörda parter, vilket gör att t.ex. vid skiften på chefspositioner kan någon part med ganska kort varsel dra sig ur samverkansarbetet

* en ytterligare viktig fråga är socialtjänstens roll i projektet. ITOK skulle kunna beskrivas som ett samverkansprojekt mellan beroendevård och kriminalvård med socialtjänsten som adjungerad part. Denna konstruktion beror på att socialtjänsten består av ett tiotal stadsdelar och ett tjugofemtal kommuner medan beroendevård och kriminalvård representeras av vardera en part, Detta skapar en svår och besvärlig asymmetri i projektets strategiska ledning, aspekter som handlar om frågor som handlar om hur man på sikt ska organisera arbetet kring denna (och liknande) målgrupper i länet.

* ytterligare en aspekt av detta är att i de fall socialtjänsten medverkar (och detta gör man regelmässigt på klientnivå och oftast fungerar det utmärkt) representeras man i regel av missbruksvården (eller vuxenenheten) vilket innebär att då man i rehabiliteringsprocessen kommer fram till frågor som berör klientens ekonomiska bistånd och insatser inom arbetsmarknadssidan berörs ytterligare en kommunal aktör som ofta inte varit med i processen från början. Detta har vid upprepade tillfällen lett till att man fått ett besvärligt och kostsamt glapp i rehabiliteringsprocessen med risk för misslyckanden och återfall.

5.2 Inre organisation och bemanning

”Man bör undvika att i samverkansteam ta med några krokodiler!!! Du vet, sådana som är stora i käften och har små öron!!!”

5.2.1 En referensmodell

5.2.1.1 Grundprincip och teamets kompetensomfång

Om man ska samverka kring den enskilde i komplexa samverkansfrågor är det viktigt att se att en förutsättning för en helhetssyn är att man faktiskt kan tillföra alla relevanta perspektiv. Det finns en sorts grundprincip som säger; multiproblem kräver multikompetens. Med detta menar vi att det i teamet (eller till teamets förfogande) måste finnas minst lika många kompetenser representerade som det finns aspekter eller fasetter av problembilden. Om detta villkor inte är uppfyllt kan strängt taget inte den helhetssyn uppnås som man strävar efter och som en problemlösning är en förutsättning för.

Vad hjälper det på sikt en klient att bli drogfri om man inte har något liv att gå till, ingen bostad, inget arbete inget socialt liv. Hur meningsfullt är det att verka för att en före detta missbrukare ska få en anställning om han inte har en bostad att gå till. Hur lätt är det att behålla drogfriheten om det inte finns någon med rätt kompetens som kan hjälpa en att hantera alla de psykiatriska symptom som kan dyka upp då inte drogmissbruket fungerar dämpande.

Kärnan i teamet är alltså den sammansättning av multifaktoriell kompetens som behövs för att lösa uppgiften. Men ibland låter det sig inte göras att inkludera alla dessa kompetenser i teamet. I sådana fall är det viktigt att kring teamet bygga upp en mer eller mindre permanent struktur av externa samverkanspartners eller nätverkspartners med vilka man bygger upp långsiktiga arbetsrelationer. Man kan också säga att teamet har fyra distinkta arbetsuppgifter;

* att skapa en helhetssyn kring den enskilde, och utifrån detta samordna rehabiliteringsinsatserna för att inte bara dämpa de akuta symptomen den enskilde bär med sig utan också försöka både förstå och komma åt de bakomliggande grundorsakerna till symtomen.

* att som en del i denna helhetssyn etablera ett fungerande nätverk i arbetet dels som stöd för det egna teamets arbete och dels som stöd för den enskilde.

* att etablera och vidmakthålla en tillitsfull relation med uppdragsgivargruppen dels för att få stöd i det egna arbetet men också för att öka kompetensen och kunskapen i ledningsgruppen kring den aktuella rehabiliteringsfrågan, dvs. bidra till att professionalisera ledningsgruppen.

* att vidmakthålla goda relationer till de egna moderorganisationerna dels för att därigenom skapa och bevara hög legitimitet för rehabiliteringsarbetet och för att kunna utnyttja moderorganisationernas kompetenser och resurser och dels för att tillföra moderorganisationerna erfarenheterna från arbetet med rehabiliteringssamverkan.

För att kunna göra detta måste teamet i förhållande till sin yttre intressentstruktur kunna;

* arbeta gränsöverskridande och nätverksbygga.

* kunna samordna insatser mellan olika parter som inte alltid är överens vare sig om de problem som ska lösas eller de mål som ska uppnås.

* därmed måste man ha en god förmåga att mäkla och medla mellan olika intressen samt agera i rollen som förhandlare.

* av detta följer att man måste vara både en god kommunikatör och en skicklig marknadsförare då teamets intressen ska jämkas samman med och ibland även slås om resurser med de berörda moderorganisationerna.

För att detta ska kunna fungera i teamet krävs ytterligare några saker i det inre arbetet;

* den första och kanske viktigaste egenskapen är förmågan att kompromissa kring synsätt metoder och förhållningssätt.

* detta i sin tur bygger på en vilja att lyssna, en lust att lära och utvecklas och en förmåga att se nya bilder och helheter kring klienten.

5.2.1.2 Sammansättning av teamet

Man skulle kunna säga att ett team är en grupp människor som arbetar tillsammans och nära varandra för att uppnå gemensamma mål. I ett team har man ofta likartade värderingar och synsätt^{^[7]}. Det finns många sätt att skapa ett team. I detta speciella sammanhang tycker vi oss se att då man ska skapa ett samverkansteam t.ex. kring personer med en missbruksproblematik är följande saker viktiga att tänka på;

* deltagarna bör ha god sakkompetens inom sitt område.

* de bör dessutom ha en hög social kompetens och god förmåga att kommunicera (vilket främst omfattar förmågan att lyssna) samt en intresserad och nyfiken inställning till andra professioner och verksamheter.

* de bör ha en hög legitimitet i den egna moderorganisationen, gärna i kombination med tillgång till egna personliga nätverk i den egna professionen.

* de bör vilja vara med i ett samverkansteam. Man måste vara motiverad och tro på denna idé. Man kan aldrig beordra någon att mot sin vilja delta i ett samverkansarbete och tro att detta ska fungera bra.

Då man sätter samman teamet bör man dessutom tänka på att teamet ur en sorts personlighetsperspektiv bör vara allsidigt sammansatt så att en hög grad av komplementaritet erhålles (allt från visionärer, via eldsjälar och entreprenörer till arbetsmyror och byråkrater).

Det är viktigt att också komma ihåg att det finns en sorts människor som absolut inte ska delta. Där de som ”vet hur det egentligen är, och som finns i teamet för att förmedla detta till de övriga. De i samverkanssammanhang fullständigt livsfarliga bärarna av ”den sanna läran.”

Slutligen bör man säga något om teamets storlek. Det är vår erfarenhet att denna typ av team ofta blir för små och därmed riskerar att bli sårbara vid personalförändringar och sjukskrivning eller annan frånvaro. Ett team bestående av tre personer får i princip alltid genomlöpa en omstart då en person försvinner. En undre gräns för att ha en robust struktur bör vara fyra eller ännu hellre fem personer. Till detta kommer att i de fall man i teamet har nyckelpersoner av typen spindeln i nätet som såsom en rehabcoach bör man alltid se till att ha denna funktion dubblerad för att kunna hantera tillfällig frånvaro eller personalomsättning.

5.2.1.3 Att knyta till sig en nätverksstruktur

Ofta har man i ett samverkansprojekt mer eller mindre spontana nätverkskontakter med ett stort antal sidoaktörer. Detta är bra, men man kan och bör ibland gå ett steg längre, nämligen knyta till sig en sorts halvpermanent partnerstruktur med vilka man mera regelbundet har en sorts vinna-vinna utbyte. Dessa partners kan fylla flera olika funktioner för teamet. Man tillför specialistkunskap, man kan bistå i rehabiliteringsprocessen, man kan marknadsföra och sprida kunskap om arbetet och man kan remittera klienter till projektet.

Vi tror att det kan vara ett värde att man i ett samverkansarbete identifiera dessa partners, hittar en gemensam arbetsform och arbetsstruktur som gynnar båda parter och därigenom etablerar ett mer permanent partnerskap. Formerna för detta måste variera med vilken sorts problemställning man arbetar med. Det gemensamma är att det är teamet som måste se som sin uppgift att upprätta detta partnerskap.

5.2.2 ITOK och modellen

Så här ser ITOK:s bemanning ut. Vid sidan av koordinatorn består projektet av 4.5 tjänster varav landstinget finansierar 3.5. Koordinatorns heltid finansieras vardera med 50 % av beroendevården och kriminalvården. Projektledare är tillika sektionschef för metadonsektionen inom beroendevården och löser denna uppgift inom ramen för sitt ordinarie arbete. Frivårdsinspektörer fyller i projektet den funktion som vi längre fram kommer att kalla rehabcoach och skulle kunna sägas vara en spindel i nätet kring klienten.

Om vi nu beskriver ITOK i förhållande till den referensmodell vi ovan presenterat har vi utifrån våra intervjuer sett några olika saker;

* man har ett team med i huvudsak rätt kompetensprofil vad gäller yrkesbakgrund och organisationstillhörighet.

* man har en projektledning i form av projektledare och koordinator med ett anmärkningsvärt gott internt samspel samt med en god och lämplig rollfördelning i yttre kontakter.

* personlighetsmässigt har man lyckats väl i rekryteringen av teammedlemmar som väl motsvarar de krav vi formulerat ovan. Teamet förefaller på mycket kort tid hittat arbetsmetoder och samarbetsformer som fungerar väl.

* man har varit utomordentligt skickliga i att knyta kontakter med och upprätta samverkansrelationer med ett stort antal nyckelaktörer kring projektet. Marknadsföringsinsatserna har i en god mening varit mycket framgångsrika.

* den svaga länken är kopplingen till socialtjänsten och arbetsmarknadssidan. Denna svaghet har man på klientnivå hanterat genom att upparbeta samverkansformer med enskilda handläggare/chefer inom socialtjänsten

* både med socialtjänstens missbruksdel och i än högre grad med ekonomiskt bistånd bör man hitta mer strukturella samarbetsformer. En fråga som i första hand åligger projektets styrgrupp att ta tag i. På motsvarande vis förhåller det sig med samarbetet med de som företräder arbetsmarknadsperspektivet.

* en annan svaghet i projektet, om man nu kan kalla detta svaghet, är att man är för ambitiös. Man har tagit på sig något för mycket arbete på för kort tid i förhållande till vad man långsiktigt rimligtvis kan orka med. En rimlig förklaring till detta är att man inför finansiärer (i första hand beställaren inom SLL) tidigt vill kunna peka på resultat för att försäkra sig om fortsatt finansiering av projektet.

* en följd av detta är att man inte tagit tillräcklig tid för att stanna upp i teamet för att reflektera, metodutveckla och få allmän påfyllnad för att orka med sitt arbete långsiktigt.

* i förhållande till målgruppens storlek och teamets sårbarhet inför förändring är det vår bestämda uppfattning att det borde omfattade ytterligare 1-2 personer varav ytterligare en person bör ha uppgiften att fungera som spindel i nätet/rehabiliteringscoach.

5.3 Yttre och inre ledning

5.3.1 En referensmodell

För att ett fungerande samverkansarbete ska kunna etableras krävs alltså att två fungerande gruppkonstellationer skapas; en fungerande uppdragsgivargrupp och en fungerande uppdragstagargrupp. Det senare är man ofta medveten om i samverkanssammanhang. Man pratar i projektsammanhang mycket om teambuildingsprocessen och vikten av att ha en bred och allsidig kompetens i projektgruppen liksom att deltagarna bör ha en rimlig social kompetens^{^[8]}.

Det är inte lika ofta man har samma höga medvetenhet kring en uppdragsgivargrupps behov av att bilda just en fungerande grupp. Orsakerna kan vara många. Man inser inte vikten av att uppdragsgivaren som grupp (i motsats till att göra detta som enskilda individer) leder själva samverkansprocessen – man ser eller förstår inte sin ledningsroll. Man anser sig kanske inte ha tid. Man kanske delegerar frågan till en handläggare. Våra erfarenheter är mycket entydiga; man måste lägga mycket krut på att skapa en fungerande uppdragsgivargrupp (ledningsgrupp eller styrgrupp) för att få samverkansprocessen att fungera. Gruppen måste ha rätt sammansättning, rätt kompetensnivå, rätt mandat att fatta beslut, vara symetriskt sammansatt för att nämna några kriterier för en fungerande uppdragsgivargrupp. Gruppen måste också lägga tid på att lära känna varandra som individer, förstå varandras arbetsvillkor och spelregler, man måste utveckla ett gemensamt förhållningssätt kring samverkansfrågan, bli överens om en gemensam avsikt med samverkan (syfte, uppdrag & mål) samt en metod och ett synsätt kring hur detta ska ledas.

De flesta samverkansprojekt agerar dessutom i en miljö präglade av de medverkande linjeorganisationernas livsvillkor och spelregler (t.ex.. kommun, landsting, försäkringskassa och arbetsförmedling). Detta betyder å ena sidan att projektets livsvillkor indirekt bestäms av dessa organisationers kulturer och regelverk. Men det betyder å andra sidan att projektet i det dagliga arbetet kontinuerligt och konstruktivt måste samverka på basnivå (handläggarnivå, behandlarnivå) med enskilda individer och enheter inom de olika myndigheterna. Denna kommunikation och samverkan utgör å ena sidan en förutsättning för att ett samverkansprojekt ska kunna göra sitt jobb på kort sikt och å andra sidan en del av implementeringen av erfarenheterna på lång sikt.

För att detta ska kunna fungera krävs att de chefer som ingår i uppdragsgivargruppen i sitt dagliga ledningsarbete i linjeorganisationerna ger stöd och legitimitet åt samverkansarbetet samt ger de deltagande personerna i uppdragstagargruppen mandat att arbeta på detta vis. Samtidigt är det ledningens uppgift att i sina linjeorganisationer undanröja de hinder som samverkansarbetet stöter på. På lite längre sikt är det ledningens uppgift att mer systematiskt implementera de erfarenheter samverkansarbetet ger upphov till. Figuren nedan illustrerar dessa två fungerande gruppkonstellationer och tre relationer eller samspel som bör fungera tillfredsställande för att ett samverkansarbete ska kunna bli framgångsrikt.

5.3.2 ITOK och modellen

ITOK har en ledningsstruktur illustrerad i figuren nedan och man har sagt att de två ledningsgruppernas roller och funktioner ska vara följande

”styrgruppen (7 personer) har ansvar för den övergripande styrningen samt verksamhetsledningen. Styrgruppen fattar principbeslut och förankrar verksamheten i organisationerna på ledningsnivå

”Den operativa gruppen består av operativa chefer från kriminalvård (6p), beroendecentrum (1p) samt socialtjänsten (4p). Den operativa gruppen ska leda utvecklingen av den praktiska samverkan i samråd med koordinator och projektledare. Den operativa gruppen förankring verksamheten på handläggarnivå i respektive organisation^{^[9]}.”

Tanken är alltså att styrgruppen ska ha en övergripande strategisk ledningsfunktion och den operativa gruppen en mer vardagsnära roll. Chefssjuksköterskans roll är att vara en ledningslänk mellan ordinarie verksamhet inom beroendevården och ITOK. Man kan säga att styrgruppen har haft en viktig roll då det gäller att stå bakom projektet och driva fram det samt i det inledande skedet se att man hittar rätt målgrupp och hittar rätt arbetsformer.

Styrgruppen har haft tämligen få möten och dessa har i första hand handlat om att se att projektet är på rätt kurs. Närvaron har inte heller varit så hög. Inför framtiden finns det ett antal strategiskt viktiga frågor för styrgruppen att ta tag i för att dels försäkra sig om projektet överlevnad och utveckling och dels för att försäkra sig om att de metoderfarenheter man gör i projektet kan användas av andra. Vi kan just nu se följande viktiga uppgifter;

* en plan för att strukturellt få med socialtjänsten tydligare i projektet i allmänhet men i dess ledningsarbete i synnerhet.

* att få fram beslut för en långsiktig finansiering av projekt – åtminstone för de närmaste 2-3 åren dvs. perioden 2009-2011.

* få med arbetsmarknadssidan och socialtjänstens ekonomiska bistånd mer aktivt och strukturellt i projektet.

* ta ställning till och driva frågor som berör resurser, bemanningsfrågor och dimensionering för att teamet ska kunna bli mindre sårbart och mer uthålligt.

* skriva samverkansavtal för berörda parter i projektet för den fortsatta driften och ledningsarbetet.

* skapa förutsättningar för en långsiktig och mer djupgående utvärdering av projektet både vad avser metodik och resultat.

* en plan för marknadsföring och förankring av projektet i de tre berörda moderorganisationerna.

* ta ställning till hur de erfarenheter som projektet genererat ska kunna implementeras kring andra målgrupper i länet och för samma målgrupp i andra län.

Det vore rimligt att styrgruppen utarbetade en plan för detta och att ansvaret för detta åligger styrgruppens ordförande i samråd med projektledning.

Den operativa gruppens roll kan väl närmast linkas vid en referensgrupp som idag har en något oklar roll. Gruppen har träffats tämligen oregelbundet och har inte riktigt blivit tydlig i sin roll. Vi kan just nu se följande tänkbara uppgifter för en sådan grupp;

* målgruppsfrågor – når man rätt målgrupp?

* metodfrågor – hur fungerar projektets arbetsmetod? Vilka lärdomar finns? Kan dessa tillämpas på andra håll?

* förankringsfrågor – hur kan projektet marknadsföras och förankras på handläggarnivå i berörda organisationer?

* samspelsfrågor - hur kan det systematiska samspelet med socialtjänsten?

* utvecklingsfrågor – hur kan metoder, struktur och arbetsformer utvecklas för att bli ännu bättre?

Det åligger sannolikt projektledningen att ta tag i dessa frågor. Det vore också rimligt att denna grupp döptes om till att vara en renodlad referensgrupp utan några som helst styr och beslutsansvar men med fokus på att fungera som bollplank, stöd och för egen räkning ta till sig lärdomar från projektet.

En fråga av särskilt intresse är vem som ska/kan/bör stå för den vardagliga arbetsledningen i projektet. Vår bild är att idag finns arbetsgivaransvar och ansvar för frågor som utvecklingssamtal och lönesamtal kvar hos respektive huvudman. Detta illustreras t.ex. av chefssjuksköterskans roll i projektet. Vi tror det vore värdefullt att se över hur dessa frågor liksom frågor som rör administrativ ledning långsiktigt ska organiseras.

En unik positiv faktor i projektet är den de facto delade projektledningen i projektet mellan projektledare och koordinator.

Även om projektledarrollen och koordinatorsrollen i formell mening är tydliga och uppdelade utövas i praktiken ett delat ledarskap över projektet med koordinatorn i rollen som processmotor, kommunikatör och ansvar för vardagsledning och projektledaren ansvarig för de strategiska och de utåtriktade frågorna. Koordinatorn kommer från kriminalvården och projektledaren från beroendevården. Gemensamt delar man ansvaret för det långsiktiga utvecklingsarbetet kring projektet liksom strategisk förankring. Det är både de intervjuades bild och vår bild att detta utgör en mycket godartad kombination av olika ledningsinsatser och kompetenser. Detta ledarskap har också en hög grad av legitimitet i de berörda organisationerna.

5.4 Slutsatser kring organisation och ledning

Den samlade bilden av projektet ur ett organisatoriskt perspektiv är att man i allt väsentlig valt en lämplig organisation, med lämplig yttre och inre ledning och skapat ett multikompetent team med rätt kombination av kompetenser för att lösa sitt uppdrag. Enligt vår bedömning ligger man mycket nära kunskapsfronten för hur man bör organisera ett framgångsrikt samverkansprojekt.

Det fins dock ett antal områden där man kan utveckla verksamheten och på så sätt skapa ännu bättre förutsättningar för framgång;

* Den första och kanske viktigaste punkten är enligt vår bedömning att teamet är för litet ur ett sårbarhets och uthållighetsperspektiv. Inte minst rollen som frivårdsinspektören har som en sorts spindel i nätet är mycket sårbar för förändring. Vårt förslag är att teamet bör bli något större för att minska denna sårbarhet.

* Den strategiska ledningen i form av styrgrupp bör bli något mer aktiv i sitt arbete och utforma en plan för sitt arbete och dom frågor som är viktiga att driva långsiktigt för att projektet ska lyckas. Bland dessa frågor vill vi särskilt trycka på vikten av att redan inför starten av nästa projektfas förbereda och planera för en mer djupgående utvärdering både av metoder och resultat för att på så sätt vara säker på att kunna utnyttja projektets mycket stora implementeringspotential och att kunna vara en källa för organisatoriskt lärande inom kriminalvård, beroendevård och socialtjänst.

* Styrgruppen bör också skriftligen, för sina moderorganisationers räkning, avtala om de långsiktiga formerna för denna samverkan. En annan viktig uppgift är att styrgruppen bör hitta former för att strukturellt och mer aktivt än idag involvera de berörda kommunerna, och då främst socialtjänst och inte minst de enheter som arbetar med ekonomiskt bistånd och arbetsmarknadsfrågor.

* Dagens operativa ledningsgrupp bör omvandlas i riktning mot att bli en renodlad referensgrupp med uppgift att vara ett bollplank kring metodfrågor och förankringsfrågor. Men att denna grupp också blir en väg att återföra projektets erfarenheter till berörda moderorganisationer.

* Teamet bör hitta metoder att bromsa klientillströmningen så att man arbetar på en ambitionsnivå som är långsiktigt uthållig och skapa utrymme för reflektion, teambuilding och metodutveckling.

6. Värdegrund

6.1 Det svåra begreppet rehabilitering

”Vad är skillnaden mellan att ha ett personligt ombud och att få olika insatser från psykiatrin? Jo du förstår; det är som att sitta vid ratten i stället för på passagerarplatsen i den bil som är ens eget liv.”^{^[10]}

Vår erfarenhet är för att kunna lyckas i ett rehabiliteringsarbete i allmänhet och kring missbrukare och kriminella i synnerhet krävs att man utgår från en helhetssyn, arbetar långsiktigt och bryter den stigmatisering utanförskapets människor är utsatta för. Man måste hitta både en metodik och en organisationsform som gör detta möjligt.

Men man måste också hitta ett synsätt som gör framgångsrik rehabilitering möjlig. Det är detta synsätt som bör vara utgångspunkten för både hur man organiserar rehabiliteringsarbetet och vilken metodik man använder sig av. Vår utgångspunkt är att rehabilitering skiljer sig från behandling på så sätt att i en behandlingsprocess är man som klient/patient till föremål för insatser från någon annan, experten. Man är objekt, experten subjekt. Mitt ljumskbrock behandlas av kirurgen. Han är subjekt jag objekt. Han aktiv, jag passiv. Han har ansvar, jag slipper ansvar. Han har makten, inte jag.

I den rehabiliterande processen är det jag som utgör subjektet. Det är jag som agerar. De professionella, experterna får en lite annan roll. Därför är det viktigt, innan vi går vidare, att se vad vi här menar med ett rehabiliterande förhållningssätt.

”Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär, enligt oss, att de professionellas roll är att bidra till att skapa förutsättningar för att den enskilde ska kunna genomlöpa en bra, effektiv och framgångsrik rehabiliteringsprocess.”

Man skulle kunna säga att de professionellas roll är att genom en klok pedagogisk process tillföra sådant stöd, kunskap och motivation att den enskilde förstår att han själv måste fatta ett beslut och välja att genomgå en rehabiliteringsprocess och omvandla detta beslut i aktiva handlingar för att uppnå de mål han vill uppnå i denna process.

Om man mer preciserat ska försöka beskriva vad ett rehabiliterande förhållningssätt innebär kan man göra detta genom att lägga fokus på den enskilde, själva rehabiliteringsprocessen eller de professionellas roll.

6.1.1 Att samverka

”Samverkan är som en kärleksrelation; man ger, ger och ger och så får man något. Sedan ger man igen”

Samverkan kan ske på två nivåer; den organisatoriska och den personliga. Ibland uppstår det oklarheter kring begreppsbildning även här. Med samordning brukar man mena den del av samverkan som handlar om resurser, organisationsfrågor, budget och pengar, ledning, styrning och uppföljning m.m. Samarbete är samverkans mer konkreta sida det enskilda personer gör tillsammans i vardagen. Samarbete handlar mycket om relationer, kommunikation och samspel liksom metoder i arbetet kring den enskilde klienten.

Men poängen är att båda dessa aspekter av samverkan behövs och de båda sidorna interagerar med varandra. Utan samordning av resurser och styrning tenderar samverkan att bli likt uppflammande bloss av entusiasm som efter ett tag då eldsjälarna brunnit ut förkolnar och övergår till aska. Och samordning av resurser utan engagerade personer som samspelar blir det hela mest en byråkratisk struktur utan i innehåll.

Det som förenar dessa båda perspektiv är att de måste bygga på en gemensam värdegrund kring frågor som synsätt, människosyn, rehabsyn, etik m.m.

6.2 Rehabsyn och samverkanssyn i projektet

Vår bild är att man i ITOK intuitivt närmat sig samverkansfrågan och hittat en god gemensam grund att stå på. I det dagliga arbetet med projektet fungerar såväl samordningen av resurser som det konkreta samarbetet mycket bra.

På samma vis förefaller det vara med begreppet rehabilitering och hur man ser på. Vi har i våra intervjuer inte kunnat identifiera några spänningar eller dragkamper som antyder att man skulle ha olika synsätt kring denna fråga.

Den reflektion vi gör är att projektet skulle vinna på att synen kring samverkan genomarbetades på ett tydligare och mer konkret vis. Just nu befinner sig projektet i någon form av smekmånadsfas. Starten har varit lyckad, framgångarna har infunnit sig snabbt, det råder god harmoni mellan styrgrupp och projekt samt mellan de olika medlemmarna i teamet.

Vår entydiga erfarenhet är att på vägen mot projektmognad kommer en polariseringsfas kring denna typ av frågor att inträffa. Med nödvändighet kommer att ställas frågor som rör samordningens natur, hur resurser ska fördelas, hur prioriteringar ska göras. Det kommer att uppstå meningsskiljaktligheter kring det konkreta vardagssamarbetet. Det kan handla om synsätt, metoder, arbetsformer ja rentav frågor som berör makt, revir och hur man definierar problem. Samma sak kommer med säkerhet att inträffa då det gäller synen på begreppet rehabilitering.

Erfarenheten säger att det är en poäng att vaccinera sig mot denna typ av situationer genom att tidigt i både styrgrupp och team hitta en form för hur ett metod- och synsättutvecklande samtal kring dessa frågor kan se ut. Vårt förslag är att utrymme för detta skapas inom ramen för verksamhetsplaneringen för både styrgrupp och team under den kommande hösten och vintern.

7. Metodik

7.1 Arbetsprocessen

7.1.1 En referensmodell

Om man studerar olika samverkansmodeller kan man konstatera att de väldigt ofta har ett gemensamt mönster för de olika arbetsstegen. Det förefaller som om många av de samverkansaktiviteter som lyckas följer nedanstående mönster^{^[11]}.

För det första har man metoder eller arbetsmodeller för hur man kan remittera olika klienter till samverkansaktiviteten. Det kan handla om en remitteringsgrupp eller att man blivit överens med linjeorganisationerna om vilka kriterier för deltagande i samverkansarbetet som ska gälla. I detta arbetssteg ligger att hantera sekretessfrågor och andra barriärer för samverkan. Ofta sluter man också någon form av kontrakt med klienten när denne gör sin entré på den gemensamma samverkansarenan.

I det andra steget handlar det ofta om att göra en allsidig kartläggning av individens situation. Detta är ofta en nyckelaktivitet för framgång. Här kan det handla om att utveckla metoder för kartläggning som delaktiggör klienten i arbetet och förutsätter dennes aktiva medverkan. Man tittar ofta på den enskildes historia och totala livssituation.

Det tredje steget syftar till att tillsammans med klienten utforma en gemensam handlingsplan som tar i anspråk alla de berörda myndigheternas samlade kompetens. En viktig del i detta arbete är att tillsammans med klienten formulera realistiska mål för vad som ska uppnås. Många gånger sluter man i detta arbetssteg ett kontrakt med klienten kring handlingsplanen. I denna del har man för varje klient en eller två personer (samordnare, kontaktperson, guide etc.) vars uppgift är att från och med kartläggningsfasen till och med uppföljningsfasen vara klientens kontinuerliga stöd och kontaktperson i rehabiliteringsarbetet. Det vi längre fram kommer att kalla rehabcoach.

Steg fyra är själva genomförandet av rehabiliteringsprocessen. Denna fas kan naturligtvis variera högst betydligt beroende på vad rehabiliteringen handlar om.

Det femte steget handlar om att tillsammans med den enskilde efter genomförd arbetsprocess utvärdera om man lyckats uppnå det man föresatte sig inledningsvis och dra lärdomar av detta. Men det handlar också om att tillsammans med arbetsgruppen värdera det egna arbetet. Studera styrkor och svagheter. Men det kan också handla om att göra denna utvärdering i samspel med linjeorganisationen, vilket kan vara en del i det kontinuerliga implementeringsarbetet.

Syftet med detta är att i det sjätte steget överväga om man behöver revidera insatsen för klienten eller sina arbetsmetoder eller om man för tillfället är nöjd med det man har utvecklat.

Ovanstående skulle kunna sägas vara en beskrivning av en arbetsprocess eller en arbetsmetodik. Inom vården skulle man kanske kalla det en vårdkedja. Kanske är begreppet rehabiliteringskedja användbart. Men metodiken behöver i varje steg olika former av arbetsredskap. Det kan handla om blanketter för remittering eller sekretessmedgivande från den enskilde. Det kan vara olika metoder eller tekniker för kartläggning av individens livssituation eller beskrivning av nuläge. Det kan handla om formulär för att upprätta en handlingsplan och kontrakt mellan projekt och den enskilde och projektet för den handlingsplan man gemensamt kommit fram till.

7.1.2 ITOK och referensmodellen

I figuren nedan visas ITOK´s egen modell för klientflödet eller rehabkedjan. Vi kan då se att man i grova drag följer den referensmodell vi ovan presenterat.

Det finns en tydlig, lättbegriplig och kommunicerbar struktur för arbetet i stort som gränslar såväl kriminalvårdens som beroendevårdens domäner.

* Det finns en tydlig remitteringsmodell då klienten slussas in i programmet.

* Det finns en tydlig kartläggningsprocess som framförallt leds av frivårdsinspektören som tydligt iklär sig rollen som spindel eller koordinator kring klienten.

* Kartläggningen bygger både på att med stöd av olika fullmakter få en bild av klientens historia, att olika utredningar genomförs och att detta därefter sammanställs och presenteras vid ett nätverksmöte.

* Vid detta nätverksmöte – där naturligtvis klienten är en av deltagarna - arbetar man fram en handlingsplan som alla närvarande aktörer bidrar till och därefter skriver under.

* Man har också uppföljning av denna plan på regelbunden basis var 4-6 vecka varvid den vid behov revideras.

Man kan på goda grunder hävda att även kring dessa frågor ligger man mycket nära kunskapsfronten eller best practice modellen inom rehabsamverkan. Det finns dock några punkter där man skulle kunna utveckla sitt arbete;

* Den första av dessa handlar om socialtjänstens roll. Vid dessa nätverksmöten deltar i regel personer från kommunerna missbruksvård, men i regel inte från försörjningsstödet vilket leder till att problem kan uppstå (och har uppstått) då frågor som rör ekonomiskt bistånd eller kostnader för arbetsmarknadspolitiska insatser blir aktuella. Det har kring detta hänt att man tappat enskilda klienter i rehabprocessen som därefter misslyckats och tagit återfall.

* Den andra handlar om arbetsmarknadssidans närvaro. På samma sätt som med ekonomiskt bistånd borde representanter antingen för t.ex. Krami, jobbtorgen eller arbetsförmedling vara närvarande då man gör upp sina handlingsplaner för att det under resans gång inte ska uppstå friktioner och onödiga fördröjningar i rehabiliteringsprocessen.

Det finns egentlige bara ett enda stort problem med denna modell och det är då ansvaret för klientens fortsatta rehabprocess ska övertas av den lokala beroendevården i samverkan med t.ex. frivården och socialtjänsten.

Flödet i stort beskrivs i bilden nedan. ITOK fångar upp opiatmissbrukande klienter inom kriminalvården på ett bra sätt. Inom kriminalvården utgår man från begrepp som påföljd och rehabilitering. Inslussningen till ITOK sker smidigt, bra, flexibelt och obyråkratisk. Om detta är alla intervjuade överens. Processen inom ITOK löper smidigt, om än med för hög arbetsbelastning för teamet idag. Vi har redan fångat svårigheterna att mer systematiskt/strukturellt få med socialtjänstens försörjningsdel liksom arbetsmarknadsinsatserna i rehabarbetet.

Men den stora haken i processen handlar om då klienten ska länkas vidare till den lokala beroendevården Vem ska hålla i processen? Hur ska kontinuiteten både i klientkontakter och arbetsmetodik garanteras?

För att ta ställning till denna fråga kan det vara viktigt att komma ihåg att ur klientens perspektiv utgör frivårdsinspektören en sorts trygghetsfaktor. En relation som för klienten innebär kontinuitet och att man arbetar kring en relation som byggs upp över tid. En fråga blir då; hur ska denna relationella kontinuitet, som sannolikt utgör en av framgångsfaktorerna i projektet, kunna bevaras utan att man binder upp denna spindelfunktion för eviga tider. Samtidigt utgör ITOK som organisation en strukturell och metodologisk kontinuitet; en viss metod, ett visst synsätt, vissa arbetsformer etc. Hur ska man försäkra sig om att detta arbetssätt inte bryts och ersätts av något annat för klientens okänt eller obegripligt arbetssätt?

I ITOK´s projektplan tänker man sig att tiden för klienten i projektet ska vara mellan 6 och 12 månader för att sedan slussas vidare till de lokala beroendemottagningarna. Rent allmänt sett säger oss vår erfarenhet att detta är för kort tid. Risken för misslyckande om man gör denna överväxling för snabbt kan vara betydande. 12-18 månader och i vissa fall 24 månader är enlig vår erfarenhet en mer realistisk tidshorisont.

Kring kontinuitetsfrågan för rehabcoachen (frivårdsinspektören) kring klienten finns flera olika lösningar

* Rehabcoachen följer klienten in i arbetet med den lokala beroendevården under en övergångsperiod och man har där ett systematiskt överlämningsförfarande.

* Någon från socialtjänsten är co-coach tillsammans med rehabcoachen under ITOK-fasen för att därefter ta över coachfunktionen efter ITOK-fasen.

* Motsvarande funktion utövas av någon inom den lokala beroendevården.

Då det gäller frågan kring den strukturella kontinuiteten dvs. att arbeta på ett likartat vis som ITOK inom den lokala beroendevården handlar det i första hand om att förankra och utbilda i metoden hos de lokala aktörer som är aktuella. En uppgift som det ligger på styrgruppen att skapa förutsättningar för och för projektgruppen (sannolikt i första hand koordinatorn) att genomföra.

7.2 Spindeln i nätet

7.2.1 En referensmodell

Inom i stort sett all verksamhet som rör klienter med en komplex och sammansatt problematik finns idag ett utvecklingsmönster som handlar om att på strukturell nivå hitta former för att koordinera samhällets olika insatser. Man har finsamverksamhet, samordningsförbund osv. På klientnivå handlar det om att hitta eller skapa en person, funktion eller aktör som fyller den sammanbindande rollen eller rollen som spindeln i nätet. Några exempel;

* organkoordinator vid organtransplantationer.

* personligt ombud för personer med psykiska funktionshinder.

* case-manager för personer med dubbeldiagnoser.

* äldredirigent för äldre personer med stort vårdbehov.

* samordnare kring barn med särskilda behov.

Det gemensamma i alla dessa roller är att man utgår från klienten, dennes behov och en helhetssyn kring denne för att med utgångspunkt i detta bidra till att kartläggning av behov och vårdplaner samordnas och att det som beslutas om också genomförs och därefter följs upp och vid behov revideras oavsett vilken enskild huvudman som har ansvar för processen olika delar.

I detta sammanhang kommer vi att välja begreppet rehabiliteringscoach för att beskriva denna roll. Att det handlar om rehabilitering är självklart – därav första delen av namnet. Men coachbegreppet trycker också på att denna aktörs uppgift är inte att ta över rehabprocessen – den måste klienten själv vara huvudmotor i. Utan uppgiften är att professionellt stödja denna process och fungera som en länk (konsumentvägledare, koordinator, vägvisare, kartläsare – det finns många olika bilder av denna roll man kan använda sig av) mellan klienten och alla de olika offentliga aktörer som är involverade i detta arbete. Man skulle kunna prata om en spindel som väver ett rehabnät eller en koordinator som samordnar olika insatser. Detta är kring denna målgrupp en helt ny roll. En roll som många efterlyst och många också i tysthet börjat utöva. Låt oss börja med att diskutera rollen utifrån figuren nedan.

Rehabcoachens roll bygger på att man erhåller två typer av mandat. Man har/får/erövrar ett inre mandat som kommer från klienten och ett yttre mandat som kommer från de berörda organisationerna. Ur klientens perspektiv är det centrala att man lyckas bygga en relation som baseras på tillit och förtroende. Man fungerar som en sorts pedagog och arbetar med att motivera klienten– en kärnprocess och en färskvara i allt rehabarbete. Man är också den aktör som har entydigt i uppdrag att ha en organisationsoberoende helhetssyn på klienten dennes problem, behov och lösningar kring detta.

Ur de berörda organisationernas perspektiv måste coachen ha mandat att kalla till, leda, dokumentera och följa upp nätverksmöten där insatserna kring klienten samordnas. Man är också den som rimligtvis ska mäkla och medla mellan olika särintressen i rehabarbetet. Och man är också en person som har till uppgift att upptäcka och uppmärksamma berörda organisationer på sådana systemfel som kan leda till att klienten ramlar mellan stolarna.

För att kunna fylla denna roll och skapa legitimitet för detta arbete måste coachen ha ett genomtänkt och förankrat synsätt kring samverkan och rehabilitering på det sätt som vi tidigare pekat på. Men man måste också på samma sätt som i relation till klienten bygga upp ett förtroende och en professionell tillit till detta arbete hos de berörda organisationerna och deras representanter. Man skulle då kunna säga att coachens arbetsuppgifter är att;

* ansvara för identifiering, kartläggning och analys av klientens behov utifrån ett allsidigt och så fullständigt helhetsperspektiv som möjligt.

* ansvara för planering och uppföljning av insatser, ofta dokumenterad i någon form av gemensam vårdplan eller rehabplan.

* inför teamet och i samråd med klienten ansvara för diskussion och beslut om de insatser som ska göras för klienten.

* säkerställa kontinuiteten i klientens kontakter och vara den som svarar för att både den relationella och strukturella kontinuitetens upprätthålls.

* ha det samlade ansvaret för att behandlingsinsatser, stöd och praktisk hjälp till klienten som man beslutat om också genomförs.

* vara ombudsman för klienten och bevaka dennes samhälleliga rättigheter.

* att arbeta uppsökande gentemot anhöriga, närstående samt samhällets olika instanser och därvid lokalisera och hålla kontakt med de arbetsmarknadspolitiska, sociala, medicinska och psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom teamet, och som kan vara aktuella för klienten.

Man kan också beskriva dessa arbetsuppgifter i form av olika faser eller processer;

1 En initialfas där kontakt tas, en relation etableras, en första bedömning görs om klienten tillhör målgruppen och en planering för det fortsatta arbetet inleds.

2 En startfas där kartläggning av klientens behov äger rum, nätverksmöten planeras och genomförs och en rehabplan upprättas och undertecknas av berörda parter.

3 En genomförandefas där planen genomförs i samråd med berörda aktörer och revideras utifrån ny kunskap.

4 En avslutnings- eller överlämningsfas där antingen i de mest lyckosamma fallen klienten fortsätter sin rehabresa på egen hand eller, mest sannolikt, att ansvaret för det fortsatta arbetet tas över av andra aktörer.

Utifrån detta kan man också sätta ord på vilka kompetenser en rehabcoach måste ha för att vara framgångsrik i sitt arbete;

* för att kunna företräda en helhetssyn kring klienten måste man ha grundläggande kunskap om berörda myndigheters uppdrag, spelregler, regelverk och mandat. Det handlar om beroendevård, kriminalvård, psykiatri, primärvård, socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling, kronofogdemyndighet, CSN m.fl.

* man måste ha en kunskap om missbrukets olika aspekter, dess yttringar och symtom men framförallt hur man bör bemöta klienter med denna problematik. Kring detta måste man ha en klar bild över hur man ser på rehabiliteringsprocessen och klientens roll liksom coachens pedagogiska och motiverande roll. Dessutom bör man ha en god kunskap om beroendevården och missbruksvårdens olika delar.

* man måste ha god kunskap och färdighet om hur man kommunicerar med olika offentliga aktörer. Mer specifikt bör man ha förhandlingskunskap så att man kan medla i intressekonflikter mellan de olika offentliga aktörerna och kunskap om nätverksmetodik så att man kan delta i och leda nätverksmöten.

* till detta kommer den kunskap man måste ha om grundläggande rättsliga förhållanden som kan påverka rehabprocessen oavsett om det handlar om frågor som berör rättsväsendet eller SOL och HSL

* slutligen krävs det av coachen att hon har ett genuint klientperspektiv då det gäller bemötandefrågor och empowermentperspektivet (egenmakt). Detta förutsätter också en genomtänkt värdegrund kring etik, moral och dessutom existentiella frågor som ofta utgör en viktig del av coachens samspel med klienten

7.2.2 ITOK och referensmodellen

I ITOK utgör den funktion som frivårdsinspektören har det vi ovan kallat rehabiliteringscoach. Såvitt vi kan se så har man i huvudsak tänkt rätt kring denna roll både i teori och praktik. Modellen i stort fungerar överraskande väl. Man använder sig av en rimlig och genomtänkt metodik. Synsätt och arbetsmetoder är genomarbetade. Det finns dock några saker man kanske inför framtiden ska fundera lite extra över.

* Man ska nog fundera ytterligare över vilka krav rollen ställer på frivårdsinspektören och kanske ytterligare utveckla rollen och de arbetsuppgifter som ingår i den. En sådan diskussion bör naturligtvis ske i samråd med teamet i sin helhet så att rollfördelning mellan coach och övriga delar av teamet både blir lämplig och tydlig

* Kanske ska man fundera över hur många klienter coachen samtidigt kan/bör ta sig an. I dagens läge har coachen ansvar för all 30 inskrivna klienterna. Om man också betänker att tiden i ITOK kanske kommer att bli/bör vara längre än 6-12 månader är vår bedömning att med två coacher (frivårdsinspektörer) borde teamet samtidigt kunna arbeta med som mest 40 klienter

* Det är utifrån tidigare resonemang också en självklarhet utifrån vårt perspektiv att teamet bör ha minst två personer som entydigt har rollen som rehabcoach både av uthållighets- och sårbarhetsskäl

7.3 Samverkan med omvärlden

7.3.1 Konsten att vara delvis gravid

En samverkansorganisation lever alltid i dubbla verkligheter. Å ena sidan ska man utföra det samarbete kring klienten som ligger i uppdraget. Å andra sidan kräver detta ett ständigt samarbete med de moderorganisationer som till olika delar har resurser och ansvar för olika aspekter av klientens rehabprocess. Samtidigt är det också så att i någon fas av rehabprocessen kommer klientansvaret att övertas av det som brukar kallas ”ordinarie organisation”.

Man måste alltså samtidigt kunna befinna sig och agera i en samverkansvärld och i linjeorganisationernas stuprörsvärld. Både hängrännor och stuprör på samma gång kan man säga.

Detta ställer krav på teamet att både kunna agera utifrån den helhetssyn samverkansrollen kräver och samtidigt ha en förståelse för, kunskap om och förmåga att agera utifrån stuprörsvärldens regelverk. Konsten är att göra detta utan att antagonistiska relationer uppstår. Det är lätt att det uppstår avundsjuka, revirstrider och ett destruktivt vi och dom tänkande.

För att kunna göra nytta måste samverkansteamet ha legitimitet och förankring i de berörda agera moderorganisationerna både på chefsnivå och handläggarnivå. Finkänslighet och förmåga att agera diplomatiskt blir naturligtvis viktiga kompetenser. Man kan urskilja några distinkta arbetsuppgifter för teamet som måste fullgöras för att man ska lyckas i detta.

* för det första måste man flitigt informera om, sprida kunskap om och marknadsföra samverkansaktiviteten till berörda organisationer. Det handlar om att sprida kunskap men också insikt och få accept för sättet att jobba.

* i en andra fas handlar det om att upprätta konkreta samarbetsrelationer med första linjens chefer och handläggare i de berörda organisationerna och se hur det konkreta samverkansarbete i vardagen ska se ut.

* det tredje steget handlar om att sprida kunskaper om samverkansteamets synsätt och arbetsmetoder. Man skulle kunna säga att detta dels handlar om att bidra till det organisatoriska lärandet. Men det handlar också om att sprida kunskap om arbetsformer så att den för klienten viktiga strukturella eller metodologiska kontinuiteten bibehålls då klientansvar vid någon tidpunkt övergår till de olika moderorganisationerna.

7.3.2 Framgångsfaktorer och fällor

För att lyckas med detta krävs några olika saker. En genomtäkt pedagogisk idé är naturligtvis självklar. Men i detta ligger också att hitta en form att arbeta som bygger på ödmjukhet, ömsesidighet och respekt. Allt för att undvika ett antagonistiskt vi och dom eller rätt och fel tänkande.

Lika viktigt är det att dela med sig av framgångarna. Att betona att framgång inte hade varit möjligt utan det goda samarbetet med linjeorganisationernas medarbetare. Att sträva efter att skapa ett gemensamt vi

Fällan är naturligtvis att alltför mycket tillskriva sig själv och samverkansteamet äran för alla framgångar och därmed riskera att väcka avundsjuka och missunnsamhet hos de samverkanspartners man har

7.3.3 ITOK och den partiella graviditeten

Ur detta perspektiv kan vi konstatera att man från ITOK´s sida hittat rätt anslag i mötet med de olika berörda organisationerna. Man har genomfört ett stort antal förankringsprocesser och man har gjort detta med ett tonläge som präglas av öppenhet och ödmjukhet. Omvärldens uppskattning av ITOK, det arbete man gör och formerna för samarbetet är stor.

Naturligtvis kan man även här gå vidare i några olika steg t.ex.

* göra en långsiktig plan för det fortsatta förankringsarbete.

* fundera över hur den strukturella kontinuitetens främst på de lokala beroendemottagningarna ska se ut då de på sikt övertar klientansvaret.

* hitta en pedagogisk form för att göra detta i dialogform.

7.4 Slutsatser kring arbetsmetoder

Våra slutsatser kring projektets arbetsmetodik är att man valt en arbetsmetodik, ett synsätt och en praxis som fungerar väl både i teori och praktik. Man har skapat en roll som starkt liknar det vi kallar rehabiliteringscoach som på sätt och viss utgör rehabprocessen nav och teamets kärna. Om man ska utveckla projektet är det några saker vi tycker oss se;

* Låt klienten vara en längre period i teamet än man från början tänkt sig. 12-18 månader är ett mer realistiskt mått.

* Dubblera antalet personer som fyller rollen som rehabcoach för att på så sätt öka uthålligheten och robustheten i projektet. Med en sådan bemanning bör teamet kontinuerligt och långsiktigt samtidigt kunna ha 40 aktiva klienter i en rehabprocess.

* Hitta former för att skapa kontinuitet både strukturellt och relationellt i rollen som rehabcoach inför överväxlingen mellan ITOK och den lokala beroendevården/socialtjänsten.

* Lägg krut på att ännu tydligare definiera rollen som rehabcoach, både i sig men i all synnerhet i förhållande till det övriga teamet och de berörda moderorganisationerna

8. En sammanfattande bild av itok ur ett samverkansperspektiv

8.1 Ett skolexempel på samverkan

ITOK är ur vårt perspektiv i det närmaste ett skolboksexempel på hur man bör bygga upp, leda och driva ett samverkansprojekt med många parter involverade. Man har valt en organisationsstruktur, ledningsmodell, bemanning och arbetsmetodik som i allt väsentligt känns rimlig och relevant.

Man möter en målgrupp som är oerhört hårt belastad (i genomsnitt 16 fängelsedomar per person) och storkonsumenter av välfärdstjänster inom sjukvård, socialtjänst och kriminalvård. Man har efter en ovanligt snabb start på mycket kort tid nått full produktionskapacitet levererat resultat. Redan nu är ett flertal i målgruppen i arbete eller studier. Projektet har stor implementeringspotential. Dvs. det finns struktur- och metoderfarenheter med ett stort pedagogiskt värde för berörda intressenter/finansiärer och andra aktörer.

8.2 Styrkor och framgångsfaktorer

Styrkorna i projektet utöver det uppenbara att man valt en organisation och en metodik samt ett förhållningssätt som fungerar är följande;