De deprimerade tonårsflickorna
Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog
( i.nilsson@seeab.se & a.wadeskog@seeab.se )
2010-06-01
1. Karin
1.1 Karins liv
Karin är uppväxt i en tämligen normal familj tillsammans med ett yngre syskon. Pappa jobbar på ett mindre tillverkningsföretag. Mamma arbetar deltid inom hemtjänsten. Karin hade en helt normal småbarnsperiod och förskoletid. Även i lågstadiet hade Karin det bra. Hon var glad, trivdes i skolan och hade många kamrater.
Då Karin byter lärare och börjar i fjärde klass tycker hennes mamma att hon inte verkar lika glad som tidigare. Då Karin går i femte klass ska familjen flytta och Karin byta skola. Hon oroar sig mycket för detta. Hennes fröken stöttar henne och uppmuntrar henne att tro på sig själv. Fröken ringer också och pratar med mamman som dock inte tycker att det finns anledning att oroa sig. Men Karin är ofta trött, har ont i magen och sover illa. Under sommarlovet mellan femman och sexan blir det trots allt lite bättre
Hösten då Karin börjar sjätte klass blir det värre. Hon har nu bytt skola. Hon besöker ofta både skolsköterska och kurator. Hon lyckas inte riktigt etablera sig i den nya klassen. Hon blir allt mera ensam, dämpad och tyst. Hennes nya lärare uppmärksammar det, blir orolig och ser till att Karin får komma till kuratorn. Vid kontakter med mamman säger hon att Karin var mycket förkyld men annars inget annat.
I sjunde klass tystnar Karin allt mer. Hon kommer ofta till skolsköterska, klagar på magont och huvudvärk. Skolresultaten blir allt sämre. Hon verkar trött och uppgiven. Hennes frånvaro ökar. Skolkuratorn oroar sig för de depressiva drag hon uppvisar. Får erbjudande om skolpsykolog men både hon och mamman ställer sig avvisande. Mamman säger också att även hon hade en besvärlig tonårstid. Inför åttan får hon erbjudande om sommarskola, men hon blir förkyld och uteblir.
I åttan blir det ännu värre med frånvaron. Hon misslyckas ganska rejält i skolan. Hon sitter ofta och hänger framför datorn. Hon sover på dagarna och sitter uppe på nätterna och surfar och chattar. Hon drar sig undan både föräldrar och kompisar och blir allt mera inåtvänd.
Hon misslyckas helt i nian. Får många ej godkända betyg. Alltså inget gymnasium. Hänger hemma. Kommer i konflikt med mamman. Pappan har en undanskymd roll i familjens sociala liv. Karin får kontakt med socialt tjänsten, erhåller ekonomiskt bistånd. Får krav på sig att gå till läkare. Undersöks på vårdcentralen. Har inga kroppsliga sjukdomar. Det går dagar då hon inte stiger upp. Hon missköter alltmer sin hygien.
Hon får via en chat-kompis tips om ungdomsmottagningen. Hon går dit och får tid till psykolog som direkt ser att Karin är rejält deprimerad och det föreligger risk för självskadebeteende rentav av risk för självmord.
Hon får direktremiss till BUP där man gör utredning. Hon får allt svårare i sin relation med föräldrarna. Socialtjänsten är inkopplad. Man ser ett stort behov för henne att komma hemifrån och byta miljö. Hon isolerar sig alltmer i föräldrahemmet. Mycket konflikter med mamman. Flera självmordsförsök (tabletter). Upprepade besök på akuten på sjukhuset. Socialtjänsten kopplas in på nytt. Man gör utredningar.
Mamman sjukskrivs i perioder. Besöker ofta vårdcentralen. Mamman medicinerar – psykofarmaka.
Karin placeras av socialtjänsten i lägenhet. Hon klarar inte av att sköta vare sig själv, sin mat eller lägenhet. Hon erbjuds kontaktperson och stödperson. Hon placeras i specialskola.
Hon är vaken och skriker om nätterna. Hon skär sig. Hamnar på akuten. Placeras inom slutenvården under en tid. Genom socialtjänstens försorg placeras hon på sluten institution (HVB) där hon snabbt får konflikter med andra intagna. Skrivs ut.
Efter ännu ett självmordsförsök skrivs hon, via slutenvården inom ungdomspsykiatrin, in på ett HVB-hem. Efter en kortare period där skrivs hon ut. Nytt självmordsförsök som slutar med en tre månaders LPT-vistelse. Hon överförs nu till en vuxen psykiatrisk klinik.
Då vi skiljs från Karin befinner hon sig på ett HVB-hem för unga flickor med depression och risk för upprepade självskadebeteende och ytterst självmord. Karin är alltså en ung kvinna som via sin tonårsdepression förefaller vara på väg in ett besvärligt utanförskap. Detta väcker ett antal frågor
* Hur omfattande är utanförskapet i allmänhet och för deprimerade unga kvinnor i synnerhet
* Hur ser trenderna ut kring detta – ökar eller minskar detta fenomen
* Vad kostar detta utanförskap på kort och lång sikt
* Kan man bryta det och hur skulle det i så fall gå till
1.2 Det handlar inte om brist på resurser
Då vi lämnar Karin går det ganska lätt att se att hon förmodligen går en ganska dyster framtid till mötes. Deprimerad, utan utbildning. Hennes chanser på arbetsmarknaden är inte särskilt ljusa. Hur hamnade hon där? Varför hamnade hon där? Och kunde detta ha undvikits? Karin saknar ju inte begåvning, tvärtom – hon är ganska smart. Man skulle väl snarare kalla henne ett skört barn.
Det har inte heller saknats insatser från samhällets sida kring henne. Snarare är det så att det har satsats stora resurser kring henne. Trots detta har man inte lyckats. Vi kan se ett antal möjliga förklaringar till detta misslyckande
* insatserna kommer för sent, då problemen redan hunnit växa till sig och utvecklats
* insatserna är reaktiva i stället för förebyggande man väntar länge med att ingripa
* insatserna bygger inte på de behov Karin har utan är de insatser man har till förfogande
* insatserna bygger inte på kunskapsbaserade metoder utan på tradition, som man brukar göra eller ”det som känns rätt”
* insatserna är inte samordnade, och stödjer därmed inte varandra – varje enskild handläggare och aktör agerar på egen hand
* det brister i systematik kring insatserna och ingen ser, håller i samt tar ansvar för helheten av insatser kring Karin
* det finns ingen kontinuitet och uthållighet eller långsiktighet i insatserna kring Karin
* det finns ingen djupare insikt eller kunskap om de verkliga problemen bakom Karins beteenden varför många insatser inriktar sig på de symptom hon uppvisar i stället för de bakomliggande orsakerna
På ett mer abstrakt plan beror detta i sin tur på ett antal andra brister
* olämplig organisationsstruktur i förhållande till de problem som ska tacklas. Alla agerar i sitt stuprör, ingen har ett helhetsuppdrag
* styr- och uppföljningssystem som fokuserar på kortsiktiga ekonomiska balanskrav i verksamheten i stället för långsiktig effektivitet
* ett otydligt eller svagt ledarskap kring denna typ av frågor
Karin finns inte i verkligheten. Men under de 30 år vi arbetet med utanförskapets ekonomi har vi mött hundratals människor som har drabbats av den här typen av problem. De återkommer systematisk över hela landet. Ibland exakt som för Karin. I vissa fall är det betydligt värre. i några fall mycket bättre.
Det slående kring Karin är inte bristen på insatser eller bristen på resurser. Det handlar inte om brist på resurser. Det handlar inte om brist på god vilja. Karin är omgiven av människor med goda avsikter och god vilja. Det handlar om hur vi använder dessa resurser på ett så effektivt sätt som möjligt. För Karins skull och för skattebetalarnas skull.
Det sätt på vilket vi möter Karin idag leder inte bara till mänskligt och många gånger onödigt lidande. Det leder till ett omfattande resursslöseri. Och det är i stora stycken onödigt. Karin är förmodligen en ung kvinna som med stöd av rätt och samordnade insatser vid rätt tid skulle kunna både klara av sina problem som ung och leva ett fullgott liv som vuxen.
1.3 De ekonomiska konsekvenserna av detta – en översikt
Det uppstår alltså betydande ekonomiska konsekvenser av detta. Under skoltiden satsas mängder med resurser kring Karin som i stor utsträckning är bortkastade av de skäl vi ovan angett. Ineffektivt använda välfärdsresurser. Men det händer också saker kring Karins mamma som oroar sig för sin dotter och som till följd av detta kanske sjuskriver sig, går ner i arbetstid, uppsöker sjukvården och socialtjänsten för att få stöd.
I vuxenlivet kommer Karin sannolikt inte att arbeta. Därmed går samhället miste om hela den produktionsförmåga hon besitter och som en följd av detta skatteintäkter för kommun, landsting och stat. Dessutom behöver hon försörjning och förmodligen kommer hon att under stora delar av vuxenlivet att behöva psykiatriskt stöd. Vill det sig illa kanske ett självmedicinerande missbruk växer fram och kanske också somatiska följdsjukdomar.
Sammanfattningsvis kan man säga att dessa kostnader till följd av Karins utanförskap består av två delar, förluster av produktionsvärden och kostnader för våra välfärdssystem. Kostnader som uppstår år efter år fram till Karins ålderspension vid 65 års ålder. Om inget dramatiskt inträffar. Vi återkommer längre fram till hur stora dessa kostnader är. I tidigare studier har vi funnit som en tumregel att för varje ung människa som hamnar i ett mönster som har likheter med Karins uppstår en långsiktig samhällskostnad på 10 – 15 Mkr eller mer, allt beroende på vilken form av utanförskap Karin kommer att hamna i.
2. Utanförskapets omfattning och kostnader
2.1 Sannolikheten för utanförskap[1]
”Nobbade män är en tickande bomb - Frågan är vad som kommer att ske med den stora grupp lågutbildade män som klarar sig dåligt eller rentav slås ut av det nuvarande utbildningssystemet. De kommer sannolikt att bli förlorare på en allt hårdare arbetsmarknad... (de) kommer att bli dubbelt ratade dels på arbetsmarknaden och dels på äktenskapsmarknaden....en rekryteringsbas för allehanda politiska och religiösa extremistiska rörelser samt kriminella nätverk” Bo Rothstein, Expressen 4:e april, 2010
En första fråga att ställa sig är hur omfattande utanförskapet bland unga kan komma att bli i framtiden. Detta kan man naturligtvis inte veta. Men låt oss göra ett enkelt antagande; framtidens generationer kommer att få ett utanförskap som är ungefär lika stort som dagens vuxna generationer. Då kan vi med hjälp av dagens statistik våga oss på en första uppskattning av framtidens utanförskap. Vi har nedan utgått från ett år då det föds cirka 95.000 barn i Sverige. Frågan blir då; hur många av barnen i en sådan årskull kommer att som vuxna befinna sig i ett utanförskap om dom kommer att få ett liv som dagens vuxna generation.
Regeringens narkotikasamordnare[2] anger att det finns ungefär 26.000 grova narkotikamissbrukare.. För rikets del innebär detta att cirka 2.8 promille (26.000/9.000.000[3]) hamnar i denna form av utanförskap.
Antalet alkoholister i landet är ett betydligt mera svårfångat tal eftersom uppfattningen om vad man menar med alkoholism och då denna blir ett stort samhällsproblem varierar starkt. Enligt centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning dör varje år mellan 5.000 och 7.000 människor till följd av de skador som har att göra med alkoholkonsumtion. Enligt samma källa dricker 250.000 människor i Sverige så att de får skador av alkoholen[4]. Det motsvarar cirka 2,7 % av totalbefolkningen. Vi har i vårt kommande räkneexempel av försiktighetsskäl valt att lägga oss på nivån en procent vilket innebär ca 950 grava alkoholister.
För personer med psykisk sjukdom är det också svårt att ange ett entydigt procenttal. Enligt Socialstyrelsen finns det cirka 43.000 personer med psykiska funktionshinder. För rikets del innebär detta att cirka 4,8 promille av befolkningen tillhör denna grupp. Vi har valt nivån 0.5%. Då det gäller personer med lättare eller lindrigare psykisk sjukdom har vi använt oss av flera olika källor vid sidan av socialstyrelsen såsom RSMH, Schizofreniförbundet samt den s.k. Miltongruppens arbete. Här säger man att cirka 16% av männen och 26% av kvinnorna lider av lättare psykisk ohälsa och att 3% av männen och 5% av kvinnorna drabbas av svårare psykisk ohälsa. I kalkylerna nedan väljer vi av försiktighetsskäl lägga oss vid nivån 5% sannolikhet för mildare men långvarig psykisk ohälsa. Vi pratar om strax under 5.000 personer
Då det gäller socialförsäkringssystemet är svårigheterna att säga något om sannolikheten för ett permanent utanförskap inte obetydliga. I genomsnitt uppgår antalet sjukdagar per anställd till cirka 15 dagar per år. Merparten av dessa dagar tas i anspråk av de långtidssjuka. Till detta kommer cirka 225.000 personer som är vad man förr kallade förtidspensionerade eller som det idag heter uppbär sjukersättning eller aktivitetsersättning. Dessa 225.000 utgör cirka 5% av arbetskraften (225.000/4.500.000). Vi har även här valt ett tal i underkant; 3%.
Gruppen långtidsarbetslösa är också svår att hantera. Dels kan man utgå från konventionell arbetsmarknadsstatistik och då hitta vissa uppgifter. Men det man då missar är alla de som av olika skäl är så utestängda från arbetsmarknaden att de inte ens söker arbete. Därmed kommer de inte att i statistiken medräknas som en del av arbetskraften. Även här har vi valt nivån 3%.
Nedan har vi i tabellform sammanställt de olika sannolikheterna för utanförskap. Totalt sett handlar det om cirka 12.000 barn eller 12.8% av de berörda årskullarna. Då vi studerar denna tabell gäller det att hålla några saker i minnet. Den första är att man på goda grunder kan välja något annorlunda tal än vi har gjort för varje delgrupp även om man sannolikt kommer att hamna i dessa storleksordningar. Den andra är att vi genomgående valt att lägga våra siffror i underkant för att inte överdriva de effekter vi senare vill illustrera som konsekvenser av ett framtida utanförskap. En tredje sak man bör observera är den skenbara exaktheten i talen. Naturligtvis talar vi här om storleksordningar snarare än exakta tal.
Inför en tabell av detta slag kan man reagera på flera olika. Man kan uppfatta den som en deterministisk lagbundenhet; så här kommer det med säkerhet att gå, det finns inget att göra åt det! Det tror vi är en alltför dramatisk tolkning. Men tabellen visar med viss sannolikhet vad som kommer att hända med en årskull barn om inget särskilt görs för att förhindra detta. Omvänt visar den på det behov av insatser som finns för att kunna undvika ett sådant förlopp. Man skulle kunna kalla detta för preventionspotentialen – så stort är det preventiva uppdraget om vi vill ha en sorts nollvision i utanförskap.
Är siffran hög eller låg? Ligger vi i överkant eller underkant? Generellt sett tror vi att den är satt ordentligt i underkant. Vi har skalat bort en hel del grupper t.ex. personer med måttligt missbruk för att ta ett exempel. På samma vis har vi tagit bort alla sekundäreffekter som drabbar anhöriga, släkt och vänner som en viktig och ofta förbisedd effekt av utanförskap. Vi har också skalat ner talen både för långtidssjuka och långtidsarbetslösa ganska rejält.
Ekonomen Jan Edling skrev för fem år sedan den uppmärksammade rapporten ”Alla behövs” [5]. I denna anger han att cirka 1 miljon människor eller cirka 20% av befolkningen i arbetsför ålder, permanent befinner sig i någon form av utanförskap och som en följd av detta försörjs av de offentliga försörjningssystemen (a-kassa, sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning, ekonomiskt bistånd)
En generell bild idag är alltså att drygt 1 miljon människor befinner sig någon form av utanförskap i förhållande till arbetsmarknaden. Beroende lite grand på hur man räknar ligger detta mellan 19% och 25% av befolkningen. I en studie som genomfördes i Sörmlands Län fann vi att 17.7% av befolkningen i arbetsför ålder befann sig i någon form av permanent utanförskap. Vi har här inför våra egna beräkningar landat i siffran 12.8% som ett mått på gruppens sannolika utanförskap i framtiden. Om kommande generationers utanförskap ser som dagens vuxengeneration. Siffran måste anses vara låg och ligger sannolikt rejält i underkant. Om vi å andra sidan tänker på att våra siffror innebär att man i varje klass kan identifiera 3-4 barn vars liv med stor sannolikhet kommer att präglas av ett mer eller mindre livslångt utanförskap förfäras man. Detta leder omedelbart till några frågor
* hur mycket av detta är onödigt? Med andra ord; hur stor är potentialen för framgångsrikt preventivt arbete?
* vad leder detta till i form av mänskligt lidande och ekonomiska konsekvenser?
* vad skulle därmed det ekonomiska värdet vara av ett gott förebyggande folkhälsoarbete?
Det är dessa frågor vi nu ska föröka ta oss an.
Det vi nu gjort är att konfrontera dessa sannolikhetstal med kostnaderna för olika former av utanförskap Vi har multiplicerat antalet missbrukare, psykiskt sjuka osv. med kostnaderna för respektive utanförskap och därefter summerat detta fördelat på olika myndigheter och samhället totalt. Resultatet presenteras i tabellen nedan. Tabellen visar de årliga kostnaderna, kostnaderna för 5 år, 20 år och 45 år[6] för det utanförskap som drabbar den marginaliserade andelen av de 95.000 barnen i en årskull.
Vi ser då att årskostnaden för detta utanförskap uppgår till cirka 6.370 Mkr. Livskostnaderna fram till ålderspension uppgår (diskonterat med 4% ränta ) för dessa marginaliserade barn uppgår till cirka 137 Mdr
Detta är emellertid endast en del av de samhällsförluster som uppstår till följd av utanförskapet. En annan väsentlig del utgörs av de förluster som uppstår till följd av de berörda personerna inte arbetar och bidrar till folkhushållet. Denna förlust består av två delar. Den första är de reala produktionsvärden som förloras. Den andra är de finansiella förlusterna i form av uteblivna skatteintäkter och bidrag till socialförsäkringssystemen.
I tabellen nedan ser vi hur framtida produktionsbortfall ser ut på årsbasis, för fem år och 20 år samt för hela perioden 20-65 år. Vi har diskonterat beloppen till 4% ränta och tagit hänsyn till en produktivitetsutveckling och därmed också en löneutveckling om 2% per år för hela perioden. Per person innebär det livslånga utanförskapet en samhällsförlust på drygt 6 Mkr och för samtliga 12.000 marginaliserade barn i en årskull till ca 73.800 Mkr.
Totalt sett innebär detta att för varje ny årskull som föds och som i framtiden kommer att få ett utanförskap som vuxna ungefär som idag uppgår de totala kostnaderna till 210 Mdr kronor.
Det utgör lika mycket som en fjärdedel av statsbudgetens totala utgifter under ett år. Detta om framtidens unga kommer att ha ett utanförskap som dagens vuxna generation. Längre fram kommer vi att se vilka mönster och trender som präglar dagens ungdomsgeneration. Om bilden inför framtiden är ljusare eller mörkare än det vi ovan diskuterat.
3. Karriärvägarna mot utanförskap
”Jag har fått kraftiga önskemål från kommuner om fler poliser. Samtidigt kan jag se att samma kommuner har stängt fritidsgårdarna och dragit in ungdomarnas verksamheter. Det är sorgligt att man bara vill satsa repressivt. Inom polisen har vi satsat på aktionsgrupper mot den grova brottsligheten. Jag menar att det även behövs aktionsgrupper med social profil. Så fort det är repressiva saker så spänner alla musklerna och det ska vara så offensivt. Det normala borde ju vara att man känner ännu mer så när det gäller det förebyggande arbetet.”(Länspolismästare Carin Götblad)
En stor del av den vuxna befolkningen i det som man kallar arbetsför ålder befinner sig i någon form av varaktigt eller rent av permanent utanförskap på så sätt att man av egen kraft inte kan skaffa sig ett arbete eller försörja sig själv. Man får inte tillträde till arbetsmarknaden. Det finns många olika sätt att mäta detta. En ganska vanlig uppgift är att detta omfatta cirka 1 miljon människor eller cirka 20% av befolkningsgruppen. Gemensamt för många av dem är att de har misslyckats i skolan
Det finns många förklaringar till detta. En del sociala; man kommer från utsatta sociala miljöer, andra psykologiska – vissa barn är mer sköra än andra. En del kan bero på att man föds med ett neuropsykiatriskt funktionshinder. Det kan alltså finnas biologiska, psykologiska, sociala och strukturella förklaringar till den uppväxande generationens utanförskap
Men det beror också på i vilket sammanhang man finns. Samma grundproblem kan få helt olika uttrycksformer i en resursstark familj jämfört med en resurssvag. Killar och tjejer hanterar situationen olika. Det kan ha stor betydelse om man är svenskfödd eller invandrare, om man lever i ett segregerat och stigmatiserat område eller ej. På ett likartat vis påverkas en viss problemställning av om man är lågbegåvad (intellektuellt eller socialt) eller ej och om de olika offentliga aktörer man möter kring sitt problem samverkar om att lösa detta eller ej.
Vissa signaler syns mycket tidigt t.ex. barnen som till följd av sin ADHD-problematik inte fungerar i grupp på dagis eller föräldrar som av olika skäl inte klarar av att finnas där för sina barn. Man brukar ibland använda begreppet omvårdnadssvikt eller barn med skyddsbehov. Andra signaler blir synliga något senare som dyslexibarnen i skolan eller tonåringarna med depressioner eller ätstörningar och självskadebeteenden.
Utanförskapet har många ansikten. Utanförskapet på arbetsmarknaden skapar både en ekonomisk utsatthet och en social utsatthet. Unga män som misslyckas i skolan och därefter inte lyckas ta sig in på arbetsmarknaden misslyckas påfallande ofta dessutom på äktenskapsmarknaden. I glesbygden har vi de så kallade ”gammpojkarna” och i storstäderna arga unga män i gängstrukturer, ofta med utländsk bakgrund. Dessa unga män är ofta arga och uttrycker ofta denna ilska, gärna i kombination med alkohol eller andra droger.
Socialt utanförskap drabbar många tidigt. Det kan börja med att man inte blir bjuden till barnkalaset, inte får åka med på utflykten, inte vara med i laget. Men alla vill tillhöra eller vara del i något sammanhang. Några väljer att hantera detta genom att bli fotbollshuliganer, andra hang around till kriminella gäng i förorterna. Ytterligare andra ansluter sig till Vit Makt-rörelsen. Just nu förefaller våldet bland arga unga män i förorterna öka liksom destruktiva självskadebeteenden hos unga flickor.
Man kan dock säga några saker kring detta
* För det första att det många gånger är onödigt – vi vet idag ganska väl hur vi skulle kunna hantera många av dessa problem – men av olika skäl avstår vi. Ibland hävdar vi att det blir för dyrt. Men vad är det som blir för dyrt – att agera eller att avstå?
* Det andra vi vet är att detta kostar stora summor pengar. För varje årskull där vi avstår från att bryta detta mönster uppstår en hissnande prislapp på cirka 210 Mdr kronor
* Det tredje vi vet är att detta tycks öka. Det finns många indikatorer som pekar på att barns- och ungas psykiska hälsa och bristande delaktighet i samhället inte tycks minska utan snarare tycks öka,. Ungdomsarbetslösheten är ett av många tecken på detta
* En fjärde sak tycks också vara tydlig; det är oerhört mycket enklare att tillskapa resurser för repressiva insatser (ofta dyra, inte sällan ineffektiva) än tidiga insatser. Det tycks dessutom också vara mer politisk gångbart att slåss för sådana insatser
Det satsas mycket kring utsatta ungdomar, men ofta för sent, ofta reaktivt och symptombaserat och nästan alltid fragmenterat
4. Utanförskapets trendmässiga utveckling bland unga[7]
”Många barn som hör av sig till BRIS är mycket missnöjda med socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. Det berättar om sina innersta känslor, men får inte den hjälp de behöver och känner sig övergivna” (ur BRIS årsrapport 2010, sid 19)
Utanförskapet i samhället är alltså omfattande och leder till betydande samhällskonsekvenser. Detta väcker ytterligare frågor. Hur ser mönster och trender ut kring detta i allmänhet och hur ser det ut för de unga kvinnorna i synnerhet? Låt oss besvara frågan i ett antal steg
4.1 Den allmänna bilden
Långt ifrån alla svenska ungdomar mår bra. Ohälsan öka, i synnerhet den psykiska och i all synnerhet för de unga flickorna/kvinnorna. Socialstyrelsen säger i sin folkhälsorapport 2010 följande
”Sedan 1990-talet har ungdomsgenerationen haft en sämre hälsoutveckling än övriga åldersgrupper framförallt när det gäller psykisk hälsa. Sedan mätningarna började i slutet av 1980-talet har andelen ungdomar i åldern 16-24 år som upplever ängslan, oro eller ångest ökat och fortsätter alltjämt att öka.”
Tittar man vidare så säger rapporten bl.a. följande
* andelen ungdomar som upplever ängslan, oro eller ångest har ökat
* en tredubbling av andelen unga med sömnbesvär på mindre än 20 år
* det blir allt vanligare att unga vårdas på sjukhus för ångesttillstånd och depression och detta har på 10 år blivit fyra gånger vanligare
* andelen ungdomar som försöker ta livet av sig ökar kraftigt och är tre gånger vanligare än bland vuxna
* olyckor och självmord är de vanligaste dödsorsakerna bland unga
* antalet självmord har de senaste tio åren minskat i flera åldersgrupper, men inte bland ungdomar
* andelen unga med låg ekonomisk standard ökar
4.2 Ekonomiska förutsättningar och arbete
”Vid årsskiftet hade 38.196 ungdomar mellan 18 och 25 år skulder hos Kronofogden. Mest ökar skulderna bland de yngsta. Antalet 18-åringar som kom till Kronofogden ökade med 14 procent mellan 2007 och 2008.” (DN 8 juni 2009)
En av marginaliseringens uttrycksformer är att man utestängs från arbetsmarknaden. Detta i sin tur leder till att man drabbas av en sorts ekonomisk marginalisering. Man får svag ekonomi och hamnar inte sällan i ekonomiska svårigheter. Detta kommer i statistiken till uttryck på flera olika sätt
* arbetslösheten för unga är mellan två och tre gånger högre än för befolkningen i genomsnitt. Medan arbetslösheten för gruppen 15-74 år ligger runt eller under tioprocentsnivån, pendlar motsvarande siffra för unga 15-24 år mellan 20% och 30%, för de riktigt unga är siffran ännu högre (SCB)
* sedan 1991 har arbetslösheten för unga mellan 20 och 24 år ökat från 6.2% till 14% (SCB)
* 2001 hade 12% av unga mellan 20 och 29 år låg ekonomisk standard. 2009 hade denna siffra ökat till 23%. Nästan en fördubbling på åtta år (US)
* 2008 inkom 130.000 ansökningar om betalningsförläggande för unga 18-25 år hos kronofogden
* cirka 9% av de unga flickorna mellan 18 och 25 år lever i hushåll som erhåller ekonomiskt bistånd. Motsvarande siffra för vuxna kvinnor är 3% (US)
* Samtidigt som antalet nybeviljade förtidspensionärer över 30 år minskat från närmare 70 000 till 16 000, från 2004 till 2009, har antalet unga förtidspensionärer ökat från 4 500 till 6 500 (SR).
Denna statistik säger egentligen tre olika saker. Den första är att
unga är mer utsatta än befolkningen i stort. Den andra är att
situationen sett i ett längre tidsperspektiv har försämrats. Den tredje
är att detta är en strukturell och inte en konjunkturell eller
tillfällig situation.
4.3 Läget för de unga deprimerade flickorna
Detta var läget för unga i allmänhet. Hur ser det då ut för unga kvinnor? Karin och hennes systrar. Rent allmänt sett anser sig unga kvinnor ha mer nedsatt psykiskt välbefinnande än männen. Om man sammanställer befintlig statistik blir det en tämligen mörk bild;
* ängslan,, ångest och oron bland unga kvinnor uppgår till 30%. Dubbelt så hög som hos de unga männen och en tredubbling på drygt 20 år
* i åldersgruppen 20-24 år har oro, ängslan och ångest ökat mest och är vanligast bland studerande kvinnor
* 23% av flickorna berusningsdricker en gång per månad eller oftare. Bland pojkarna är motsvarande siffra 14%
* 47% av flickorna i årskurs 9 känner sig stressade ofta eller nästan hela tiden. Motsvarande siffra bland pojkarna är 14%
* 9% av de unga kvinnorna avstår från att gå ut på kvällen på grund av rädsla för våld. Motsvarande siffra bland de unga männen är 1%är
* 11% av de unga kvinnorna har blivit sexuellt ofredade 2 gånger eller fler. Motsvarande siffra bland pojkarna är 5%
* sjukhusvård på grund av självmordsförsök eller andra självdestruktiva handlingar har ökat kraftigt bland unga kvinnor sedan början av 1990-talet. i stort sett en fördubbling på 20 år.
* det är tre gånger fler kvinnor som vårdas för självmordsförsök än män
* andelen 16-19-åriga kvinnor som vårdats inom slutenvården till följd av depression och ångest har fyrdubblats under en 20-årsperiod
* 1985 angav 51% av de 15-åriga flickorna att de trivdes bra med livet just nu. 2005 hade denna siffra sjunkit till 28%
Karin är alltså inte ensam. Hon har många olyckskamrater. Bilden är mörk och tycks bli allt mörkare.
Sammanfattningsvis kan man dra fyra slutsatser. Den första är att unga är mer utsatta än befolkningen i stort. Den andra är att situationen sett i ett längre tidsperspektiv har försämrats. Den tredje att detta är en långsiktig trend. Den fjärde är att detta är en strukturell och inte en konjunkturell eller tillfällig situation. Slutligen; det är värre för de unga flickorna
4.4 Varför sker detta just nu?
”2006 såldes knappt 1,5 miljoner dygnsdoser av sömnmedel och lugnande medel till barn och ungdomar mellan 0 och 18 år. Tre år senare såldes knappt 2,3 miljoner. Det är en ökning med 54,7 procent.”(Dagens Eko 3:e maj 2010)
Den psykiska ohälsan bland unga i allmänhet och unga kvinnor/flickor i synnerhet har alltså ökat dramatiskt de senaste tio åren. Det finns inga enkla och självklara förklaringar varför utvecklingen har tagit en sådan riktning. En tänkbar förklaring är den hårdnande situationen på arbetsmarknaden. Det finns få möjligheter för unga att få arbete direkt efter gymnasiet. Utestängning från arbetsmarknaden är särskilt hård för de som misslyckats i skolan. I en totalundersökning av en årskull unga (1981) gjord av SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) fanns man att
* 27% av årskullen hade inte slutbetyg från gymnasiet vid 20 års ålder
* 13% av samtliga var vid 24 års ålder vare sig i studier eller arbete
* 53% av de som ej hade slutbetyg från gymnasiet var vare sig i arbete eller studier vid 24 års ålder
Många av dem som idag i tidig vuxen ålder lider av psykisk ohälsa växte upp och var skolaktiva under den s.k. 90-talskrisen då en mängd olika förutsättningar för unga ändrades. Allt från olika former av insatser av sociala natur och elevhälsa i skolan till villkoren på arbetsmarknaden. Mellan åren 1990 och 1993 sjönk andelen heltidsarbetande unga mellan 20 och 24 år drastiskt med flera tiotals procentenheter.
Andra förklaringar till denna förändring som har angetts i olika studier är bl.a.
* förändrade värderingar bland unga med en högre grad individualisering
* förändrade livsmönster som följd av modern informationsteknologin
* upplevd otrygghet i samhället bland unga
* förändrade familjemönster – fler upplösta kärnfamiljer
* förändrade ekonomiska förutsättningar för unga
* svårare och dyrare för unga att skaffa bostad
* kärvare villkor på arbetsmarknaden i allmänhet och för unga i synnerhet
Allt detta pekar på att utvecklingen för uppväxande generation tenderar att gå i riktning snarare mot mer än mindre utanförskap. Ett utanförskap som innehåller förluster i livskvalitet, välbefinnande och stundtals mänskligt lidande. Särskilt illa ser det ut för de unga kvinnorna.
4.5 Kostnaderna för detta
4.5.1 Kostnaderna på ett principiellt plan
Vid sidan av det mänskliga lidande som följer av utanförskap leder det också till betydande ekonomiska kostnader, både för den enskilde och för samhället. Till att börja med har vi alla de direkta välfärdskostnader som uppstår i form av alla de olika insatser som görs kring Karin och andra utsatta barn och unga. Utredningar, läkarbesök, institutionsvistelser etc. Till detta kommer vad man skulle kunna kalla indirekta välfärdskostnader som uppstår t.ex. i form av att föräldrarna sjuskriver sig, går ner i arbetstid för att stötta sina barn, uppsöker sjukvården och socialtjänsten etc.
En tredje grupp av kostnader är vad ekonomer skulle kalla finansiella kostnader och som vi här dels beskriver som olika kostnader för försörjning till följd av utanförkap såsom a-kassa, sjukpenning, ekonomiskt bistånd etc. Men dessutom tillkommer alla de skatteintäkter som inte uppstår till följd ett utanförskap – utebliven moms, kommunalskatt, landstingsskatt och statlig skatt. Dessa är i sin tur kopplade till de produktionsförluster som uppstår till följd av att Karin i vuxen ålder till följd av sitt utanförskap inte kan arbeta och bidra till folkhushållet – det som ibland brukar kallas BNP-bidrag. Effekterna är principiellt summerade i figuren nedan
Dessa kostnader kan lite förenklat på en tidsaxel delas upp i vilka av dem som uppstår under barn- och ungdomstiden (spädbarnstiden, förskoleåldern och skolåldern) samt de som uppstår i vuxenlivet. Vissa kostnader uppstår, som antyds i figuren ovan, på kort sikt medan andra, betydligt större, uppstår på lång sikt,. Utanförskapets prislapp tickar ofta på år efter år. Det tycks fungera som en ryssja. Det är lätt att hamna i utanförskap men oerhört mycket svårare att ta sig ur. Tendenserna till permanentning och kronifiering tycks vara betydande.
Ett av grundproblemen då man ska värdera utanförskapet kostnader är att men dels missar alla osynliga indirekta kostnader (en sorts isbergseffekt) och dels missar det långsiktiga tidsperspektivet (bristen på ett socialt investeringsperspektiv).
Därmed underskattar man normalt sett kraftigt utanförskapets effekter och kostnader. I figuren nedan illustrerar den gula ytan den totala kostnaden för en viss form av utanförskap. Ovanför den vågräta streckade linjen (isbergseffekten) finns utanförskapets synliga del. Till vänster om den lodräta streckade linjen (investeringseffekten) återfinns utanförskapets kortsiktiga kostnader. Den röda ytan i figuren markerar den kortsiktiga synliga delen av kostnader för utanförskap såsom de uppfattas i en värld baserad på ett årsbudgetar och ett stuprörstänkande.
Låt oss illustrera detta förhållande med hjälp av en studie vi genomförde för statskontoret kring unga utanför arbetsmarknaden och kring en lite annorlunda frågeställning. Då vi ställde frågan vad kostnaderna var för dessa personer fick vi regelmässigt svaret cirka 70.000 – 80.000 kronor på årsbasis. Det man då i regel menade var att detta gällde kostnaderna för ekonomiskt bistånd. Vid en närmare granskning fann vi att de faktiska kostnaderna för dessa personer uppgick till mellan 180.000 och 350.000 kronor på årsbasis – isbergsdelen av kostnaderna. En genomsnittlig felbedömning på cirka 300%. Och tittade man närmare på dessa personer utanförskap utifrån ett investeringsperspektiv kunde man se att de allra flesta hade ett tioårsperspektiv eller mer kring detta. Med andra ord gick det ganska enkelt att se att den faktiska kostnaden för dessa personers utanförskap skiljer sig från den i styr- och uppföljningssystem uppfattade med en faktor på mellan 50 och 100.
4.5.2 Kostnaderna under uppväxten
För Karins del är resan mot utanförskap i huvudsak en ”tyst resa”. I motsats till de besvärliga och stökiga pojkarna som utvecklas till arga unga män som senare kanske i vuxen ålder blir missbrukare och/eller kriminella, sker hennes resa i tysthet
De direkta kostnaderna för hennes del består av alla olika insatser som görs runt henne. Allt från besök hos skolsköterska eller skolkuratorn, via insatser från socialtjänsten till behandlingar och inläggningar inom barn och ungdomspsykiatrin.
Vid sidan av detta kommer all de insatser som görs kring Karins mamma som blir allt oroligare kring det som sker. Besök på vårdcentralen, kontakter med vuxenpsykiatrin och kostnader för olika former av lugnande läkemedel. Till detta kommer kanske sjukskrivningar med kostnader för sjukpenning, minskad arbetstid och produktionsförluster.
I diagrammet nedan, ser vi hur de årliga kostnaderna för Karins begynnande utanförskap är fördelade mellan olika aktörer. Kommunen är den största bäraren av dessa kostnader med en kostnad på cirka 36.000 kronor per år. Landstingets kostnader uppgår till cirka 10.000 kronor på årsbasis. Under rubriken övriga finns de indirekta kostnaderna som uppstår kring Karins föräldrar. Totalt sett talar vi om en årlig kostnad på cirka 86.000 kronor.
Dessa kostnader utgör ett genomsnitt under den tioårsperiod vi följt Karins resa mot utanförskap. I diagrammet nedan ser vi (diskonterat) hur dessa kostnader ackumuleras över tid. Totalt sett uppgår dessa kostnader till drygt 750.000 kronor under Karins tioåriga resa mot utanförskap. Detta styrker något vi tidigare pekat på. Det råder inte brist på resurser kring Karin. Det handlar mer om hur vi använder dessa resurser.
I tabellen nedan återfinns samma beräkningar och vi kan här även ser hur effekterna under tioårsperioden är fördelade mellan olika aktörer. Vi ser då att de strikt kommunala kostnaderna för denna period uppgår till cirka 320.000 kronor
4.5.3 Kostnaderna därefter
Om inget händer eller görs för att bryta Karins utanförskap är risken stor att dessa kostnader kommer att fortsätta. Risken är stor att detta kommer att bli ett permanent vuxentillstånd. Marginalisering tycks för många unga fungera som en ryssja – lätt att komma in och svårt att ta sig ur. Dessutom förefaller det ofta vara förknippat med en sorts accelerationseffekt. Eter hand som tiden i utanförskap går tillägnar man sig följdproblem av olika slag. Psykisk ohälsa, missbruk men även somatiska problem som övervikt, dålig rygg, magproblem etc.
För Karins del tillkommer dessutom kostnaderna till följd av att hon inte arbetar. Dessa består dels av de produktionsförluster som uppstår och dels av de kostnaderna för Karins försörjning. I diagrammet nedan har vi beräknat de olika kostnaderna för Karins framtida utanförskap under förutsättning att hon inte utvecklar en svårartad problematik som gravt psykisk sjuk, missbruk eller kriminalitet. Kalkylen är baserad på ett liv i huvudsak utanför eller i kanten av arbetsmarknaden och med en tämligen begränsad psykisk och i viss mån somatisk problematik. Det man lite grovt skulle kalla ett måttligt eller lindrigt utanförskap. Hon kan i allt väsentlig klara av att bo i egen lägenhet, hon behöver kontinuerligt stöd av olika slag. Hon får öppenvårdsbehandling inom psykiatrin och äter psykofarmaka. Hon är tämligen sällan och endast kortvarigt inlagd inom slutenvården. Självmordsförsöken är inte alltför frekventa.
Vi ser att de stora samhällsförlusterna handlar om de produktionsvärden som går till spillo. Här lågt räknat till mindre än 300.000 kronor per år. I övrigt ligger samhällets kostnader relativt jämt fördelade mellan kommun, försäkringskassa och landsting. Alla i intervallet 50.000 – 100.000 kronor per år. Arbetsförmedlingens kostnader ligger kring 25.000 kronor
Vi talar alltså om årskostnader på cirka 500.000 till 600.000 kronor för Karins framtida utanförskap
4.5.4 Livskostnaderna för Karins depression
Det viktiga med Karin är att komma ihåg att ett utanförskap har en sorts tendens att permanentas. i digrammet nedan har vi gjort en mer långsiktig kalkyl av vad hennes vuxna utanförskap kan tänkas kosta. Vi har redan tidigare räknat på perioden 10-20 år för Karin. Därför startar vi nu kostnadsklockan då Karin är 20 år gammal (siffran 10 i diagrammet nedan) och räknar för perioden fram till hennes ålderspension.
Vi ser då att den totala ackumulerade (diskonterade) kostnaden för Karins utanförskap uppgår till strax över 10 Mkr.
I tabellen nedan är dessa kostnader fördelade över de olika perioderna samt mellan olika aktörer och för förlorade produktionsvärden. Vi ser då t.ex. att för kommunens del uppgår de ackumulerade kostnaderna för Karins utanförskap under vuxenperioden till cirka 1.4 Mkr. Till detta kommer de cirka 300.000 kronor det kostade under skoltiden. Sammanlagt blir detta 1.7 Mkr. Så mycket skulle det vara värt för enbart kommunen att undvika detta utanförskap. Om man såg Karin som ett kommunal socialt investeringsobjekt skulle det vara värt för kommunen att satsa upp emot 1.7 Mkr på henne för att undvika och bryta hennes resa mot framtida utanförskap.
4.5.5 Kostnaderna ur ett samhällsperspektiv för kommande politiska mandatperiod
”Norrköping satsar närmare 34 miljoner kronor i en social investeringsfond för att förebygga att människor hamnar i arbetslöshet. Satsningen presenterades på en presskonferens vid lunchtid där kommunalrådet Lars Stjernkvist (S) berättade att han ofta får frågan varför satsningar i hus kan ses som investeringar, men aldrig satsningar i människor. Pengarna till fonden tas från kommunens överskott från förra året och syftet är att stimulera satsningar som ger ökade kostnader i dag, men som vi på goda grunder tror sparar pengar på några års sikt, säger Lars Stjernkvist.” (Norrköpings Tidningar)
Att den psykiska ohälsan bland unga ökar är något som vi redan har konstaterat. Särskilt för flickorna. Låt oss försiktigtvis anta att den ökar i genomsnitt med 1% under kommande mandatperiod och att halva denna ökning leder till ett livslångt utanförskap av sådant slag vi här diskuterat för Karins räkning.
Detta betyder att bara merkostnaden för utanförskapet för de fyra årskullar som föds under kommande mandatperiod kommer att bli följande
· 1.000 fler barn per år på väg mot utanförskap
· Totalt blir detta 4.000 barn under perioden
· Hälften av dem eller 2.000 kommer att hamna i ett livslångt utanförskap
· Kostnaden per barn uppgår till 10 Mkr eller mer
· Totalkostnaden för detta blir 20.000 Mkr
Vi ser att med dessa ganska försiktiga antaganden kommer merkostnaden för ökningen av utanförskapet bland unga under mandatperioden 2010-14 att uppgå till mellan 20 miljarder kronor eller mer.
I Sverige finns det knapp 300 kommuner. Låt oss anta att man genom att skapa en sorts preventionsfond skulle kunna frigöra dessa pengar för förebyggande arbete.
I så fall skulle det innebära att den genomsnittliga kommunen (med cirka 30.000 invånare) skulle kunna disponera mer än 60 Mkr under mandatperioden för att förhindra eller begränsa denna ökning av utanförskapet.
Detta kan kanske förefalla vara en avlägsen tanke. Men det finns redan idag kommuner som gått i denna riktning. Nynäshamn har gjort det sedan några år tillbaka och satsar under en treårsperiod 30 Mkr på förebyggande, tidiga och preventiva insatser. Bland annat ett mobilt skolteam syftande till att tillbaka hemmasittarna och skolkarna till skolan.
Ett likartat beslut har våren 2010 tagits i Norrköpings Kommun som satsar 34 Mkr som ett uttryck för ett socialt investeringstänkande kring barn och unga. Man har insett att det kanske är billigare att stämma i bäcken än i ån.
4.6 Vad kostar det att göra något
Låt oss tänka oss att vi lyckas skapa ett samlat projekt, ”Rädda Karin”. Projektet består av ett antal samlade, långsiktiga och uthålliga insatser från förskola, elevhälsan i skolan, specialpedagoger, barn och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten. Dessutom ingår insatser från primärvården, socialtjänsten och vuxenpsykiatrin för att stötta Karins mamma. Därutöver tillkommer också en del insatser från frivilligorganisationer och intresseorganisationer. Låt oss vidare anta att denna insats kostar 500.000 kronor att genomföra. Men å andra sidan vet vi inte med säkerhet om det vi gör kring Karin och hennes mamma ger effekt. Vi får då en beslutssituation som liknar den i figuren nedan
I ena delen av gungbrädan har vi en säker kostnad på 500.000 kronor. Och i andra delen en osäker intäkt på 10-15 Mkr i form av uteblivna kostnader om vi lyckas med insatsen kring Karin.
I andra sammanhang skulle man kallat detta för en investeringskalkyl. Jag tar en säker, men måttlig, kostnad idag för att kunna erhålla en osäker men stor vinst om jag lyckas. I ekvationen ovan ser vi att det räcker om jag lyckas bättre en gång på 20 (eller 30) för att investeringen ska vara lönsam, dvs. framgång i 5% av fallen.
För att lyckas med detta projekt krävs några saker. Först och främst att vi lyckas skapa den arbetsstruktur kring Karin som insatserna förutsätter. Därefter att vi har tillgång till och tillämpar metoder som är rimligt framgångsrika, dvs. att vi arbetar kunskapsbaserat.
5. Vad behövs för att lyckas – del ii
5.1 Ensam är inte stark utan korkad
Vi har tidigare pekat på varför det går som det går för Karin. Det finns många olika förklaringar kring hennes situation. Vår erfarenhet säger oss dock att det vare sig handlar om brist på god vilja eller brist på resurser. Kring Karin finns mängder med människor, professionella och andra, som gör en mängd olika saker för att stödja henne. Problemet är att det inte ger önskad effekt. Man agerar för sent, man samordnar inte insatserna, man är inte uthållig
Ibland handlar det om att man faktiskt inte vet riktigt vad man ska göra kring Karin eftersom man inte förstår eller kan tolka det som sker. Ibland handlar det alltså om rent professionella kunskapsbrister – man saknar metoder, synsätt eller konkreta arbetsredskap för att göra något långsiktigt, sammanhängande, varaktigt och effektivt åt Karins situation. Men många gånger handlar det om de organisatoriska förutsättningarna för att arbeta kring Karin utifrån ett långsiktigt, uthålligt professionellt vis baserat helhetssyn. Lite hårddraget skulle man kunna säga att organisationsstrukturen och styrsystemen motverkar många gånger ett klokt och genomtänkt arbete kring Karin.
Att arbeta framgångsrikt med Karin förutsätter ett långsiktigt, uthålligt arbete baserat på kunskap om hennes situation och baserat på ett samfällt och samordnat agerande från samtliga berörda aktörer. För att kunna göra detta krävs i sin tur, vid sidan av konkreta arbetsredskap och metoder, att man kan skapa samlade team med samlad kompetens, att man lyckas samordna resurserna och att man tillämpar ett socialt investeringstänkande kring Karins situation. Det är ofta här det som det blir problem.
5.2 Det gör ont när knoppar brister
I figuren nedan illustrerar vi denna tankegång. Det krävs alltså för att mer systematiskt lyckas kring Karin att berörda beslutsfattare förstår situationen och behovet av att skapa organisationsformer, styrsystem och synsätt grundade på begrepp som långsiktighet, helhetssyn samt kunskapsbaserade metoder och insatser
Det handlar alltså om ett effektivt växelspel mellan arbetet med konkreta individer, etablering av fungerande metoder och strukturella förutsättningar i form av organisationer och styrsystem som stödjer detta.
Man skulle kunna säga att för lyckas krävs att det finns en strukturell plattform i form av organisationsstruktur, styrsystem uppföljningssystem och resursfördelningssystem som stödjer ett sådant arbetssätt. Tyvärr är det just detta som ofta saknas. Konsekvensen blir att mängder med goda avsikter rinner ut i sanden, mängder med goda insatser blir verkningslösa därför att den nödvändiga samverkanspartnern inte finns på plats. Slutsatsen är uppenbar: för att lyckas kring Karin måste vi i grunden skapa annorlunda styrsystem och organisationsformer än idag.
Detta i sin tur kräver dramatiska förändringar utifrån dagerns situation. Organisationsförändring, metodförändring, förändring av styr och uppföljningssystem m.m. För detta krävs det i sin tur insikt, mod och politiskt vilja att förändra dessa frågor samt tillskapa resurser i ett övergångsskede. För detta krävs slutligen ett ledarskap som innebär att man är beredd att ompröva och driva frågor som berör dagens organisationsformer, dagens metoder och dagens resursfördelning. En omprövning och omställning som naturligtvis kommer att skapa motstånd hos alla de aktörer som kommer att uppleva sig som förlorare i processen.
6. Recept för framtiden
Om vi vill förstå hur lösningen för Karin ser ut, kan vi närma oss frågan på två helt olika vis. Ur ett individ- och metodperspektiv handlar det om vilka arbetsmetoder och vilket sätt att konkret organisera arbetet kring Karin som är mest effektiva. Hur ska vi sy samman ett team som tidigt kan upptäcka Karins problematik,. Stödja henne och hennes familj och bana väg för ett bättre liv
Men på ett djupare, mer generellt plan handlar det om vilka organisatoriska strukturella lösningar som krävs för att möjliggöra och underlätta sådana insatser. Låt oss titta på dessa två perspektiv. Vår ambition är naturligtvis inte att ge en patentlösning på frågan kring hur Karins problem kan lösas men att ge exempel på tankegångar som kan underlätta ett sådant arbete. Det finns dock en genomgående grundbult i vårt resonemang som är centralt; för att arbete på klientnivå kring denna typ av problem ska fungera, måste man skapa arbetsstrukturer och tillämpa metoder som är effektiva. Detta i sin tur förutsätter att det på strukturell nivå skapas förutsättningar för detta
6.1 Några övergripande välfärdspolitiska idéer
6.1.1 Fyra förutsättningar att bygga på
Och somt byggdes på hälleberget och somt byggdes på lösan grund
Det finns rikligt med exempel på goda, framgångsrika och effektiva samverkansstrukturer, både kring barn och unga och kring andra målgrupper. Ett problem är att många av dem är kortlivade eller lever ett hårt liv i motvind.
Vår erfarenhet är entydig; ska ett arbete av detta slag vara långsiktigt uthålligt och framgångsrikt måste det bygga på goda strukturella förutsättningar. Fört det första måste det finnas någon form av organisationsstruktur som medger ett agerande utifrån helhetssyn och samverkan. Det kan vara allt från sammanslagna förvaltningar i en kommun till samordningsförbund eller kommunalförbund av olika slag.
För det andra bör insatserna stödjas av ett styr, budget och uppföljningssystem som medger någon form av långsiktighet och socialt investeringstänkande. Det tredje kravet är att det går att skapas resurser i form av ett socialt investeringskapital. Insatserna kring Karin uppstår ju här och nu, medan de stora intäkterna kommer betydligt senare. Den fjärde ingrediensen är en ledningsorganisation eller ett ledningssystem som gör det möjligt att först initiera och driva dessa frågor och därefter uthålligt leda dem. De fyra kraven sammanfattas I bilden nedan
Vår slutsats är entydig. För att långsiktigt, uthålligt och socioekonomiskt klokt kunna arbeta förebyggande och preventivt kring barn och unga kommer det att krävas betydande strukturella förändringar i våra offentliga system. Detta kommer att kräva mod och ett tydligt politiskt ledarskap.
Låt oss nu gå vidare med att ge några exempel på vad man rent konkret skulle kunna göra i dagens primär- och landstingskommunala verklighet för att skapa sådana förutsättningar.
6.1.2 Samordningsförbund för barn och unga
Idag finns det på många platser i landet så kallade samordningsförbund,. De har vuxit fram under en tioårsperiod som ett svar på att så många personer med en sammansatt problematik ramlar mellan stolarna utan att någon enskild aktör tar ansvar för helheten. Samordningsförbund har blivit ett försök att skapa särskilda resurser och en organisationsform där man försöker nå personer som av diffusa eller komplexa skäl inte lyckas ta sig tillbaka till arbetsmarknaden. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har formulerat sig kring denna fråga i en särskild skrift[8] och skriver bl.a.
När det gäller rehabilitering förekommer ett flertal aktörer med olika uppdrag och ansvar. De centrala aktörerna är arbetsgivaren, försäkringskassan, hälso- och sjukvården, socialtjänsten och arbetsförmedlingen. Dessutom fattas besluten om aktörernas mål och inriktning av olika politiska församlingar. Vissa frågor beslutas på nationell nivå, medan andra beslutas på regional eller lokal nivå
Det finns många exempel i den sektoriella myndighetsstrukturen som visar på avsaknaden av ekonomiska incitament för ett effektivt utnyttjande av samhällsresurserna. Detta är ett generellt problem som kan appliceras på flera åtgärder där en myndighets insats ger resultat eller effekt hos en annan
I den finansiella samordningen är det individens behov och samhällets krav som styr resurstilldelningen. Samordningsförbundets uppgift är att bedöma hur de gemensamma insatserna gör bäst nytta för individen och samhället och att fördela resurserna till de insatser som främjar samarbetet.
I det första stycket pekar man på att många aktörer är involverad och drar åt olika håll i rehabiliteringsarbetet. I det andra stycket pekar man på bristen på ekonomiska incitament och omfördelningseffekterna mellan olika aktörer. I det tredje stycket pekarna man på behovet av en arbetsform och/eller organisationsmodell som dels är resurseffektiv och dels sätter den enskilda individen i centrum. Precis samma förhållande råder kring barn och unga i allmänhet och kring de utsatta i all synnerhet.
Därför ligger det i logikens riktning att instifta en form av samordningsförbund för barn och unga med utgångspunkt i samma idéer. Självklara aktörer är naturligtvis kommun och landsting. Men även kriminalvård, polis, försäkringskassa och arbetsförmedling som alla är aktörer som får stå för notan då det förebyggande och tidigt intervenerande arbetet misslyckas.
Ett sådant samordningsförbund skulle kunna vara ett konkret uttryck för tanken att det är bättre att stämma i bäcken än i ån. Det skulle också kunna vara ett uttryck för att fånga de omfördelningseffekter som uppstår i det vi kallar marginaliseringens kedjebrevsekonomi. Förmodligen finns det få så lönsamma investeringar för kriminalvården som att bidra till att ADHD-barnen i skolan inte som vuxna framlever sitt liv som permanent kriminella. Det kanske också skulle vara en lönsam affär för försäkringskassan att investera i god elevhälsovård för att förhindra framtida förtidspensioneringar.
Tanken är djärv, ja rentav utopisk, det medges. Men om vi menar allvar med att sätta människan i centrum, arbeta långsiktigt utifrån en helhetssyn så är det den här typen av lösningar som krävs.
6.1.3 Hälsa skulle kunna sättas upp som en tillgångspost i balansräkningen
Precis som man kring fysiska investeringar gör en investeringsbudget då man t.ex. bygger ett nytt kommunhus, och för upp investeringen som en tillgång i balansräkningen, en tillgång som därefter avskrivs i takt med att resurserna förbrukas, så skulle man kunna göra precis likadant med preventiva eller rehabiliterande investeringar i hälsa och arbetsförmåga hos barn och unga.
Det förekommer ibland att beslutsfattare har en föreställning om att för att det ska vara möjligt att föra in en tillgång i en balansräkning så måste den vara konkret och handfast, som ett hus, en maskin eller en traktor.
Det man kanske glömmer är att inom det privata näringslivet, framförallt inom tjänstesektorn, används detta förfaringssätt tämligen regelbundet. Man bokför som tillgångar goodwill, varumärke eller kunskap, ofta skyddat i form av patent.
Immateriella tillgångar finns emellertid också inom den offentliga sfären. De regleras i lagen om kommunal redovisning (kapitel 6). Det finns regler för vilka de är, hur de ska bokföras och hur de ska avskrivas. Rådet för kommunal redovisning har i sina rekommendationer kring detta skrivet följande:
”En immateriell tillgång
* förväntas ge upphov till framtida ekonomiska fördelar, antingen i form av intäkter eller som kostnadsbesparingar,
* är en resurs över vilken kommunen eller landstinget har kontroll vilket innebär förmåga att säkerställa att framtida ekonomiska fördelar kommer kommunen eller landstinget till del och att andras förmåga att få del av dessa fördelar kan begränsas,
* har uppkommit till följd av inträffade händelser”. [9]
Vi ser då att punkterna 1 och 3 ovan väl tillgodoses utifrån det preventiva perspektivet. Att tidigt ingripa och stödja Johans framtida liv är en identifierbar inträffad händelse – det vi tidigare kallat projekt ”rädda Johan”. Den förväntas också ge framtida ekonomiska fördelar. Problemet är mellanpunkten. Så länge vi inte tillgriper kommunarrest kan vi inte till etthundra procent säkerställa framtida intäkter. Det kan ju vara så att Johan flyttar och att någon annan kommun får vinsterna. Om däremot försäkringskassan vore rehabaktören kommer saken i en annan dager så länge som Johan bor kvar i landet eller om vi såg kollektivet av kommuner som en bokföringsmässig helhet ur detta perspektiv – ett sorts nationellt kommunalförbund kring folkhälsa. Regelverket säger att en sådan tillgång ska redovisas i balansräkningen om:
* ”det är troligt att de förväntade framtida ekonomiska fördelar som kan hänföras till tillgången kommer att tillfalla kommunen eller landstinget
* tillgångens anskaffningsvärde kan beräknas på ett tillförlitligt sätt”.[10]
Även här ser vi att anskaffningskostnaden tämligen enkelt går att beräkna – det är kostnaden för projektet ”rädda Johan” – tydligt och konkret. Den första punkten säger att det ska vara troligt – eller snarare sannolikt. Sannolikheter kan beräknas. Låt oss anta att vi vet hur stor andel av kommuninvånarna som flyttar. Det brukar man veta i en kommun. Vi säger för exemplets skull att 35 % av alla Johan flyttar och resten bor kvar. Då får vi genast ett mått. Om prislappen på hans eventuella utanförskap är 10 mnkr. blir det troliga värdet av att lyckas förhindra detta 6.5 mnkr (65 % av 10 mnkr) för den berörda kommunen och dess aktörer.
Nu är vi naturligtvis medvetna om att vi tolkar regelverket till, och möjligen bortom, dess yttersta tänjbara gräns. Dock har lagstiftaren redan förutsett möjligheten att immateriella tillgångar i kommunerna ska kunna bokföras som en tillgång i den kommunala balansräkningen. Poängen med ovanstående resonemang är att det borde ligga i logikens riktning att även hälsa och arbetsförmåga hos invånarna skulle kunna ses som en kommunal tillgång.
6.1.4 Kommunrevisionens tänkbara roll kring långsiktighet och helhetssyn
Hur harmonierar då det socioekonomiska synsättet med de formella granskningsfunktioner som finns för att följa upp kommunernas resursanvändning, det vill säga den kommunala revisionen? Så här formulerar sig två olika och tämligen representativa kommuner kring denna aspekt av det kommunala revisionsuppdraget;
”Verksamhetsrevision eller förvaltningsrevision som det också kallas, är revision som utvärderar och prövar om verksamheterna drivs på ett ändamålsenligt sätt. Det innebär att revisorerna gör en bedömning av om verksamheterna håller god kvalitet och om resurserna utnyttjas effektivt.”[11]
”Granskningen skall genomföras med en sådan omfattning att revisorerna årligen kan bedöma för varje nämnd och styrelse att verksamheten bedrivs på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt.”[12]
Kärnan i dessa formuleringar handlar om en effektiv resursanvändning. Med effektivitet brukar man mena att uppnå rätt resultat, av rätt kvalitet till lägsta möjliga kostnad. Frågan är bara med vilka ögon, utifrån vilken föreställningsram och med vilken världsbild man tar sig an denna uppgift. Om man utgår från det stuprörstänkande och det kortsiktiga budgettänkande vi tidigare diskuterat i denna rapport, är uppgiften ganska enkel. Då handlar det om att utifrån de mål fullmäktige angivit för en verksamhet uppnå dessa mål inom ramen för en tilldelad budget för det innevarande året.
Men om man som vi argumenterat för i denna rapport ser att detta i vissa fall leder till att den budgetbalans man på kort sikt uppnår på lång sikt leder till ett betydande resursslöseri (vid sidan av de mänskliga värden som går förlorade) så ligger det faktiskt inom ramen för kommunrevisionens uppdrag att påtala detta och driva frågan.
En grund för hur man i olika kommuner idag tolkar det kommunala revisionsuppdraget är, vid sidan av de lagar och förordningar som reglerar detta ,den skrift som SKL publicerat 2006 och av vilken det framgår följande;
”Revisorerna har med detta uppdrag fått en roll att bidra i kommunens uppdrag för att uppnå målen för god ekonomisk hushållning.”[13]
En lekmannarevision eller en förvaltningsrevision som utgår från begreppen helhetssyn och långsiktighet då man ska bedöma huruvida resurshushållningen är god eller inte skulle med dessa formuleringar som grund inte ha särskilt stora svårigheter att kritisera en nämnd eller förvaltning som kortsiktigt driver frågan om budgetbalans med långsiktiga stora kostnader och eventuella underskott som följd.
Precis som tanken att föra in hälsa och arbetsförmåga som en tillgång i den kommunala balansräkningen innebär även detta synsätt ett tankemässigt språng. Skillnaden är dock betydande. Då det gäller den kommunala revisionen skulle det sannolikt vara möjligt att redan idag inom ramen för nuvarande regelverk anlägga ett sådant synsätt. I grunden handlar det om val av perspektiv, politisk vilja och politiskt mod.
6.1.5 Sociala investeringar ett finanspolitiskt instrument i en lågkonjunktur?
Vi påstår alltså att man kan skapa helhetssyn kring klienten och att man kan skapa långsiktighet både i det konkreta agerandet och i styr- och uppföljningssystemen. Men detta frigör inte likviditet för att genomföra dessa sociala investeringar, i all synnerhet inte i en lågkonjunktur då alla kommuner ska skära i kostnaderna.
Ett samordningsförbund kring barn och unga skulle kunna vara ett steg på vägen, men man kan gå vidare. För att få lite hjälp kring detta låt oss gå till den nationalekonomiska konjunkturteorin. Denna teori föreskriver att i lågkonjunktur ska staten gå in och stimulera efterfrågan i ekonomin med hjälp av offentliga utgifter. Normalt sett brukar man skapa en mängd fysiska investeringar som broar, vägar, skolor etc. Tanken är att detta ska få fart på hjulen med hjälp av den köpkraft som uppstår hos de som ska utföra dessa arbeten. Idealet för dessa arbeten är att de ska ha ett högt arbetskraftinnehåll och lite importinnehåll. Den finansiella injektionen ska inte läcka bort till utlandet eller kapitalmarknaden. Investeringarna ska dessutom på sikt skapa nytta för brukarna. Den ska inte heller undantränga andra aktörer på marknaden.
Precis dessa villkor är med god marginal uppfyllda kring sociala investeringar. De har både mindre importinnehåll och högre arbetskraftsinnehåll än fysiska infrastrukturinvesteringar. Dessutom ger de en betydande långsiktig avkastning och samhällsnytta. En möjlighet är alltså att med hjälp av statliga finanspolitiska medel inrätta en social investeringsfond. Hos denna fond kan man söka medel i lågkonjunktur för verksamheter som uppfyller följande krav
* verksamheten ska vara av preventiv eller rehabiliterande natur och innehålla möjligheten till god framtida avkastning
* verksamheten ska ha ett långsiktigt perspektiv
* effekterna ska följas upp och mätas med någon form av socioekonomisk analys eller motsvarande
* verksamheten bör innehålla inslag av samverkande natur där flera olika aktörer och myndigheter är involverade
7. Nej så illa gick det inte
7.1 Så här gjorde man
Nej det gick inte så illa för Karin, utan det här hände i stället. Det fanns i Karins kommun ett fungerande multikompetent team som inom skolans värld hade till uppgift att tidigt fånga upp barn som riskerade att ramla utanför. Man såg tidigt Karins problem. Man upprättade tidigt goda relationer med Karins föräldrar och aktiverade även Karins pappa. Man stöttade föräldrarna att etablera kontakt med andra föräldrar i liknande situation.
Man arbetade samlat i teamet kring Karin och hade tillgång till alla de kompetenser som behövdes både för att förstå de underliggande problem Karin brottades med men också för att bistå henne i konkreta situationer i vardagen i skolan. På sätt fick hon också hjälp att knyta kamratband med andra barn.
Skoltiden gick naturligtvis inte på räls. Det fanns svackor. Det fanns mörka stunder då demonerna blev för starka för att hantera på egen hand. Insatserna från teamet med resursförstärkning från BUP gjorde att de blev allt glesare och glesare och Karins självskadebeteende avklingade efter hand. i gymnasiets andra årskurs blev hon kär och fick en pojkvän. Karin fullföljde både grundskola och gymnasium. Som vuxen arbetar hon nu, efter ett antal mindre lyckade försök på andra arbetsplatser, på deltid inom barnomsorgen.
7.2 Detta hade man gjort på strukturell nivå i kommunen
Hur blev detta möjligt? i den tänkta kommun där Karin bor tror vi att man gjort följande saker
* inspirerade av kommuner som Leksand, Upplands - Väsby och Härryda har man skapat en organisation som baseras på helhetssyn kring barn och unga i stället för ett sektors och stuprörstänkande
* inspirerade av kommuner som Nynäshamn och Norrköping har man skapat en social investeringsfond som finansiellt gör det möjligt att arbeta förebyggande
* inspirerade av tankegångar från Örebro och Karlstad har man upprättat en socioekonomiskt skuggbudget som gör det möjligt att följa upp och värde de sociala investeringar man gör
* inspirerade av den ledningsorganisation för samverkan man sedan många år har i Örnsköldsvik man har också skapat en ledningsstruktur för att hålla samman alla de långsiktiga sociala investeringsprojekt man driver tillsammans med andra offentliga aktörer
För att långsiktigt bryta utanförskapet kring unga personer som Karin krävs det på en strukturell nivå att man omprövar organisationsformer, styrsystem, uppföljningssystem och sättet att leda. Man måste skapa sociala investeringsresurser för att påbörja arbetet. Detta går att göra redan idag. Det finns ett flertal kommuner som börjat. ”Just do it!!!”